Вульгарные угри

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Вульгарные угри (acne vulgaris, seborroea; син.: угревая болезнь, себорея) – разновидность угрей, развивающихся на фоне себореи, вызывающая болезненное состояние кожи юношеского возраста. Себорея проявляется повышенным сало отделением на участках кожного покрова, наиболее богатых сальными железами: на лице, волосистой части головы, верхней части спины и груди (в среднем на одном квадратном сантиметре лица, верхней части груди и спины находится 900 сальных желез, на других участках – 100). Термин себорея произошел от слияния латинского sebum (кожное сало) и греческого rhoe (истечение). Для вульгарных угрей характерно образование угрей (acne) – элементов кожной сыпи, возникающих в результате воспаления сальных желез. Себорейные угри называют вульгарными (acne vulgaris) (рис. 305) или юношескими.

Рис. 305. Вульгарные угри.

Этиология и патогенез. Выделяют следующие основные звенья патогенеза вульгарных акне: 1) закупоривание сальных пор; 2) увеличение продукции кожного сала; 3) избыточный фолликулярный гиперкератоз; 4) размножение Propionbacterium acnes (P. acnes); 5) воспаление.

Большую роль в развитии заболевания играют андрогены, регулирующие развитие сальных желез, салоотделение, и влияющие на фолликулярную кератинизацию.

Различают несколько клинических разновидностей угрей: папулёзные, пустулезные, индуративные, абсцедирующие, флегмонозные, сливные (образуются при слиянии индуративных, абсцедирующих и флегмонозных угрей), конглобатные.

Папулезные угри – поверхностные воспалительные узелки розового или синюшно-красного цвета величиной до мелкой горошины (рис. 319–319.2, 320).

Рис. 319. Густая себорея спины (черные, папулезные и пустулезные угри). Атрофические рубцы.

Рис. 319.1. Густая себорея. Рваные рубцы.

Рис. 319.2. Густая себорея груди (черные, папулезные и абсцедирующие угри). Рваные, лохматые рубцы.

Рис. 320. Густая себорея спины (черные, папулезные, пустулезные и абсцедирующие угри). Атрофические рубцы.

Пустулезные угри - папулезные угри с пустулой в центре (рис. 317, 318, 319, 320).

Рис. 317. Пустулезные угри и единичные абсцедирующие угри.

Рис. 318. Множественные пустулезные угри.

Индуративные угри – это крупные, глубокие, плотные, синюшные папулезные (рис. 315, 317.1) или папулопустулезные элементы; со временем они или рассасываются, или размягчаются и вскрываются с выделением слизисто – гнойной жидкости. В процессе нагноения индуративных угрей возникают абсцедирующие угри (рис. 317, 319.2, 320).

Рис. 315. Вульгарные угри (acne vulgaris). Самостоятельно вскрывшиеся атеромы.

Рис. 317.1. Себорейный дерматит лица на фоне индуративных  угрей.

Последние могут сливаться, соединяться друг с другом глубокими ходами, образуя сплошные конгломераты (сливные угри).

Флегмонозные угри (мелкие своеобразные абсцессы) - мягкие, уплощенные, ярко-красные болезненные образования диаметром до 1 см, после вскрытия которых выделяется большое количество гноя. Из флегмонозных угрей могут сформироваться сливные. Абсцедирующие, флегмонозные и сливные угри оставляют после заживления грубые, иногда келоидные, рубцы (рис. 310.4–310.8).

Рис. 310.4. Гипертрофические рубцы в области затылка,   образовавшиеся на месте вульгарных  угрей.

Рис. 310.5. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся на месте вульгарных угрей.

Рис. 310.6. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся на месте вульгарных угрей.

Рис. 310.7. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся на месте вульгарных угрей.

Рис. 310.8. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся на месте вульгарных угрей.

У больных густой себореей встречаются также конглобатные угри (acne conglobata, шаровидные угри) (рис. 321, 321.1) (Владимиров В.В., Зудин Б.И., 1980).

Рис. 321. Конглобатные (шаровидные) угри.

Рис. 321.1. Конглобатные (шаровидные) угри.

Их первоначальными элементами являются крупные, часто двойные комедоны, вокруг которых развивается рубцевание, а затем – воспалительный инфильтрат с последующим образованием вялого абсцесса. После вскрытия абсцесса выделяется серозно-гнойный экссудат с примесью крови. Некоторые абсцессы превращаются в длительно текущие язвы. После заживления пустулезных, индуративных, абсцедирующих, флегмонозных и сливных угрей остаются, как правило, атрофические рубцы (рис. 315, 319, 320, 322).

После конглобатных угрей остаются неровные («рваные», «лохматые») рубцы (рис. 315, 319.1, 319.2), напоминающие таковые при колликвативном туберкулёзе (скрофулодерме).

В зависимости от консистенции кожного сала, которая обусловлена его физико-химическими свойствами, себорея проявляется в трех клинических формах – жидкой, густой и смешанной.

Acne vulgaris бывают следующих клинических форм: воспалительные, не воспалительные, смешанные, узловато-конглобатные. Воспалительные очаги характеризуются наличием папул, пустул и узлов (кист). Не воспалительные очаги представляют собой открытые комедоны («черные угри») (рис. 306–306.3, 316, 316.1, 319, 319.2, 320) и закрытые комедоны («белые угри») (рис. 306, 306.1, 310, 310.1). Открытые комедоны образуются за счет растягивания фолликулярного отверстия густым кожным салом и роговыми массами, и выглядят в виде черных точек, закрывающих «пробками» выводные протоки сальных желез. Закрытые комедоны выглядят как маленькие куполообразные папулы, имеющие очень маленькое фолликулярное отверстие. При смешанной форме отмечаются элементы, встречающиеся как при воспалительном, так и не воспалительном вариантах течения дерматоза. Наиболее тяжелой формой акне является узловато-конглобатная, которая проявляется крупными конглобатными угрями, локализующимися на лице, спине, верхней части груди, оставляющая после разрешения грубые, нередко обезображивающие рубцы. Процесс может приобретать распространенный характер.

Рис. 306. Открытые (черные угри) и закрытые комедоны (белые угри).

Рис. 306.1. Открытые (черные угри) и закрытые комедоны (белые угри).

Рис. 306.2. Множественные открытые (черные угри)  комедонны.

Рис. 306.3. Множественные открытые (черные угри)  комедонны.

Рис. 307. Милиумы и рубцы.

Рис. 308. Милиумы.

Рис. 309. Милиумы.

Рис. 310. Вульгарные угри (acne vulgaris).   Воспаленная   атерома   лица.   Закрытые  комедоны (белые угри).

Рис. 310.1. Вульгарные угри (acne vulgaris).  Рубец  на  месте  вскрытой  хирургом воспаленной атеромы лица, через 1 месяц.

Рис. 310.2. Вульгарные угри (acne vulgaris).     Тот   же   рубец,  через  1  год,  на фоне адекватной терапии.

Одно из осложнений вульгарных угрей - гиперплазия сальных желез (рис. 311).  

Рис. 311. Гиперплазия сальных желез. Одно из осложнений вульгарных угрей.

Жидкая себорея. Наблюдается чаще у девочек. Усиление сало отделения начинается в 10–14 – летнем возрасте, у мальчиков – на 1–2 года позже. Кожа лица у таких больных тонкая, нередко слегка гиперемированная, блестящая вследствие обильного выделения сала. Устья выводных протоков сальных желез и волосяных фолликулов расширены. Из них легко выдавливаются тонкие полупрозрачные сальные нити. Вульгарные угри отсутствуют или представлены папулезной и пустулезной формами. В более тяжелых случаях развиваются флегмонозные и сливные угри. К 20–22 годам кожа лица, как правило, освобождается от угрей.

Волосы у больных жидкой себореей сальные, слипаются, легко загрязняются, выпадают. Наиболее выраженное выпадение волос отмечается в возрасте 20–24 лет. У мужчин облысение начинается с височно-лобных (рис. 164.1, 322.1) и теменных областей. К 26–28 годам образуется сплошная лысина ото лба до затылка, окаймленная венцом оставшихся волос (ранняя себорейная алопеция). У женщин наблюдается лишь более или менее выраженное поредение волос.

Рис. 164.1. Андрогенетическая алопеция у мужчины.

Рис. 322.1. Себорейный дерматит волосистой части головы.

Густая себорея. Отмечается преимущественно у мужчин. Начинается в 16–20 – летнем возрасте. Характерны комедоны, («черные угри»). Пораженная кожа при этом менее сальная, чем у больных жидкой себореей. Устья выводных протоков сальных желез, если они не закупорены комедонами, резко зияют. Обращает на себя внимание грубая, матовая, с грязно-серым оттенком кожа лица, верхней части груди и спины.

Помимо комедонов, для густой себореи характерны кисты сальных желез – поверхностные (милиум) и глубокие (атеромы). Милиум (лат. milium – просо; син.: multiple eruptive milia) – миниатюрная эпидермальная киста в устье волосяного фолликула, содержащая кератин, представляется в виде белого полушаровидного узелка величиной до булавочной головки (рис. 307–309). Атерома – образование тестоватой консистенции величиной от крупной горошины до лесного ореха; кожа – над ней не смещается, по цвету не отличается от нормальной (рис. 310). Атеромы могут воспаляться, нагнаиваться и вскрываться с выделением творожистой массы желтовато-белого цвета, состоящей из прогорклого сала и ороговевших клеток.

У больных густой себореей наблюдается множество вульгарных угрей, главным образом индуративных, абсцедирующих, сливных, а также конглобатных. Конглобатные угри локализуются преимущественно на лице, спине, верхней части груди.

Волосы у больных густой себореей, как правило, густые, грубые, прочные. Заболевание заканчивается обычно к 26–28 годам.

Смешанная себорея. Встречается часто и представляет собой переходную форму от жидкой к густой себорее. Процесс начинается с явлений жидкой себореи на лице и волосистой части головы, впоследствии присоединяются симптомы густой себореи на спине и груди.

У больных смешанной и густой себореей иногда развиваются абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит волосистой части головы (perifoolliculitis capitis abscendens et suffodiens Hoffmann, син.: абсцедирующий подрывающий перифолликулит), который следует, по-видимому, рассматривать как своеобразную форму угрей (большинство авторов отождествляют ее с конглобатными угрями). Это редкое заболевание неясной этиологии, наблюдающееся преимущественно у мужчин (рис. 322.2). Проявляется хроническим фолликулитом волосистой части головы и затылка, реже перианальной, подмышечной и паховой областей.

Рис. 322.2.  Абсцедирующий подрывающий перифолликулит волосистой части головы.

Заболевание начинается с появления на волосистой части головы, около отдельных волос, фолликулярных пустул и небольших узелков. Узелки постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в крупные, величиной с вишню (рис. 322.2), возвышающиеся над уровнем кожи полушаровидные, узловатые или удлиненные, валикоподобные образо-вания, местами соединяющиеся между собой. Сначала плотные, затем они размягчаются и начинают флюктуировать. Кожа над ними цвета слоновой кости или застойно-синюшная. Волосы на пораженных участках полностью выпадают. В дальнейшем размягченные инфильтраты на отдельных участках вскрываются небольшими фистулезными отверстиями, из которых выделяется сукровично-гнойная жидкость. Образовавшиеся полости выполнены вялыми, студнеподобными грануляциями. Характерно, особенно в затылочных (рис. 316, 316.1) и височных областях, наличие крупных комедон, на фоне неизмененной кожи волосистой части головы.

Рис. 316. Смешанная себорея. Очаги облысения на затылке.

Рис. 316.1. Смешанная себорея.  Очаги облысения на затылке. Открытые комедоны (черные угри).

Заболевание развивается медленно, протекает хронически и может постепенно распространиться на всю волосистую часть головы. После заживления образуются рубцы, нередко гипертрофические.

Диагностика основана на клинической картине.

Дифференциальная диагностика проводится с токсидермиями, которые развились на фоне применения галогенов.

Патогистология кожи. Воспалительный инфильтрат вокруг сальных желез и волосяных фолликулов при папулезных и пустулезных угрях состоит из нейтрофилов и лимфоцитов, а при индуративных угрях (а также при абсцедирующем и подрывающем фолликулите) - преимущественно из плазматических клеток и гистиоцитов. В период размягчения нарастает количество нейтрофилов. При сливных угрях, равно как и при абсцедирующем и подрывающем фолликулите, воспалительный инфильтрат вдоль сосудов распространяется на всю толщу дермы.

Информация по лечению не может быть использована для самолечения. Консультация с врачом до осуществления любого лечебного воздействия абсолютно необходима.

Внимание! Очень часто с целью устранения угревой сыпи гинекологи и врачи других специальностей назначают девочкам - подросткам и молодым девушкам гормональные оральные или другие контрацептивы. Если Вы не хотите пополнить список пациентов с фатальными последствиями, связанными с применением гормональных контрацептивов, посмотрите документальный фильм: «Контрацептивы. Убойный бизнес».  

Лечение назначается в зависимости от степени тяжести заболевания и включает общую и наружную терапию. При определении степени тяжести процесса учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, его влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов.

Выделяют 3 степени тяжести течения акне: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень требует только местную терапию, при средней степени сочетается наружная с общей терапией, при тяжелой степени акцент делается на общее лечение.

Общая терапия включает следующие препараты:

1) Антибактериальные средства. Наиболее широко применяются антибиотки - тетрациклин, эритромицин, миноциклин, доксициклин. В случае их неэффективности назначают сульфаниламиды – триметоприм, котримоксазол. Эти препараты уменьшают популяцию Р.acnes, ингибируют липазы, уменьшают процент свободных жирных кислот на поверхности кожи, уменьшают хемотаксис нейтрофилов, оказывая противовоспалительное действие. Длительность лечения составляет от 4–6 недель до нескольких месяцев.

2) Изотретиноин («Роаккутан») является самым эффективным препаратом для лечения тяжелых и средней тяжести форм себореи. Это средство наиболее активно угнетает функцию сальных желез, достаточно быстро нормализует фолликулярную кератинизацию, что приводит к уменьшению роста Р.acnes и воспалительных явлений.

Вместе с тем, препарат обладает побочными действиями и противопоказан при беременности, в период лактации, при гипервитаминозе А. Возможно развитие тератогенного и эмбриотоксического эффектов: врождённых уродств – гидро- и микроцефалии; недоразвития череппно-мозговых нервов; микрофтальмии; пороков развития сердечно-сосудистой системы, паращитовидных желез. Наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии. Перед лечением изотретиноином необходимо проводить лабораторные исследования: общий анализ крови, определение триглицеридов, холестерина, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, тест на беременность.

3) Гормональные средства. Специфическая гормональная терапия направлена на устранение влияния андрогенов на активность сальных желез и на фолликулярную кератинизацию. С этой цель применяются эстрогены и антиандрогены.

Для местного лечения рекомендуются следующие препараты:

1) Топические ретиноиды следует назначать максимально рано в качестве базовой терапии при невоспалительных и воспалительных акне легкой и средней степени тяжести, целесообразно их комбинировать с антибиотиками. Новое поколение синтетических ретиноидов («Дифферин») оказывает прямое воздействие на фолликулярный гиперкератоз, что предотвращает образование микрокомедонов (антикомедогенное действие) и способствует удалению сально-кератиновой пробки (комедонолитическое действие). В результате волосяные фолликулы деблокируются, устраняются анаэробные условия, уменьшается популяция P. acnes и, следовательно, воспалительная реакция. Кроме того, ретиноиды улучшают проникновение в волосяные фолликулы других лечебных средств.

2) Антибиотики. Наиболее широко применяются эритромицин, клиндамицин. Они уменьшают популяцию Р. acnes, а также оказывают противовоспалительное действие, подавляя лейкоцитарный хемотаксис и снижая содержание свободных жирных кислот на 50%.

3) Азелаиновая кислота («Скинорен») обладает целым рядом противомикробных, кератолитических и противовоспалительных свойств.

4) Бензоилпероксид («Базирон») обладает кератолитическим, комедолитическим и наиболее выраженным, по сравнению с другими препаратами, антибактериальным действием.

5) Другие местные средства. Традиционные препараты серы, резорцин, салициловая кислота уступают по силе топическим ретиноидам в нормализации кератинизации фолликулярного эпителия, однако могут применяться при его непереносимости.

Среди новых препаратов для базового ухода за кожей пациентов с акне следует отметить «Клинанс К», «Себиум АКN», «Эксфолиак крем 15», «Эфаклар» и «Эфаклар К», «Липро».

При индуративных процессах показаны физиотерапевтические методы лечения: парафиновые аппликации, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах.  

Конглобатные, абсцедирующие, сливные угри нередко удаляют хирургически.

Применяются также криотерапия, дермабразия.

РЕЗУЛЬТАТЫ  КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ КОНГЛОБАТНЫХ (ШАРОВИДНЫХ) УГРЕЙ

25. а) Множественные кистозные угри.	25. б) На фоне лечения, через 3 мес.	25. в) Ремиссия. На фоне лечения через 6,5 мес.
26. а) Множественные кистозные угри.	26. б) На фоне лечения, через 3 мес.	26. в) Ремиссия. На фоне лечения через 6,5 мес.

ВАЖНО! Лечением кожных болезней занимаюсь более 25 лет. Применяю в лечении негормональные схемы старой Петербургской школы и современные технологии, в наружной терапии кожных болезней использую авторские бальзамы, не содержащие глюкокортикостероиды (гормональных веществ), гипоаллергенных, эффективных и удобных в использовании (ПАТЕНТ на изобретение № 2456976), заявка № 2010153748/15 (077695), дата подачи заявки 27.12.2010 г. 

ВАЖНО! Самые лучшие результаты лечения получены пациентами, получавшими «Духовно ориентированную терапию кожных больных».

Не отчаивайтесь! Смотрите  «Результаты»  «ДО»   и «ПОСЛЕ» терапии.

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

Литература

1. Терлецкий О. В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. – СПб. : ДЕАН, 2007. – 512 с.

2. Терлецкий О. В. Псориаз и другие кожные заболевания. Терапия, диета, рецепты блюд. –СПб.: ДЕАН, 2010. – 384 с.

3.  Самцов  А.В., Барбинов В.В., Терлецкий О.В. Сифилис. Медицинский атлас. –СПб., ДЕАН, 2007. –192 с.