Экспертная система для проведения дифференциальной диагностики атипичных форм псориаза

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Для псориаза характерны многообразные клинические проявления: от единичных, обильно шелушащихся папул или бляшек розовато-красного цвета до эритродермии, псориатического артрита, генерализованного или ограниченного пустулезного псо-риаза. Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но наиболее часто - на разгибательной поверхности конечностей, волосистой части головы, туловище. Псориатические папулы многообразны по своей величине, интен-сивности воспалительной реакции, инфильтрации, которая может быть очень значительной и сопровождаться папилломатозными и бородавчатыми разрастаниями.

В типичных случаях, когда имеется мономорфная сыпь с характерными для псориаза феноменами, поставить диагноз нетрудно. Однако многообразие клинических проявлений и наличие атипичных вариантов течения псориаза и псориатического артрита (ПА), иногда создают значительные диагностические затруднения (Терлецкий О.В., 2007). А ведь известно, что ранняя диагностика хронических дерматозов и ПА даёт возможность предотвратить развитие их тяжёлых форм. Например, анализ первичных диагнозов у наблюдаемых 100 больных псориазом показал, что наиболее часто им ставился диагноз аллергического дерматита 40 % больных, себорейного дерматита 12 %, атопического дерматита 14 %, экземы 9 %, красного плоского лишая 5 %, псориаза лишь у 20%. Бадокин В.В. (1983) и Агабабова Э.Р. с соавт. (1989) указывают, что анализ первичных диагнозов наблюдаемых больных ПА показал, что наиболее часто им ставился диагноз ревматоидного артрита (РА) - 153 (41,2%) больных, значительно реже - 58 (15,6%) больных – ревматизма (Рев), еще реже - первичного деформирующего остеоартроза (ДОА), болезни Бехтерева (ББ). Еще в одной работе указывается, что правильный диагноз ПА был установлен только у 23 (6,2%) больных, причем, как правило, это были лица с распространенным псориазом в прогрессирующем периоде (Агабабова Э.Р. и соавт., 1989). Таким образом, очевидна необходимость усовершенствования и разработки диагностических критериев ПА (Терлецкий О.В., 2007). Такие же трудности наблюдаются при диагностике атипично протекающих эритематосквамозных дерматозов, внешне сходных с псориазом (Терлецкий О.В., 2008). Часто проблемы возникают при проведении дифференциального диагноза между себорейным дерматитом и себорейным псориазом, экземой и экссудативным псориазом кистей. Особенно остро эти проблемы возникают на амбулаторном приёме и при проведении военно-врачебной комиссии (ВВК) призывникам, когда врач обязан в сжатые сроки вынести экспертное заключение.

Наличие гиперемии, шелушения и зуда кожи могут быть первыми, начальными и на ранних стадиях часто единственными проявлениями многих кожных заболеваний. Эти симптомы при различных нозологических формах характеризуется как рядом сходных черт, так и определенными особенностями. Именно особенности, отличительные черты поражения кожи, слизистых и ногтевых пластинок имеют большое, порой решающее значение для раннего выявления и дифференциальной диагностики псориаза и сходных с ним эритематосквамозных дерматозов: сухой экземы, себорейного дерматита, экзематидов, атопического дерматита, красного плоского лишая, нейродермита. Поэтому большое значение придается изучению дифференциально-диагностической значимости различных симптомов с учетом всей клинической картины. Это можно использовать в дифференциальной диагностике атипичных форм псориаза при помощи специальной экспертной системы (ЭС), учитывающей все признаки заболевания в виде цифрового обозначения весомости (коэффициента) каждого отдельного симптома (признака) в группе дифференцируемых заболеваний. У здорового человека коэффициент равен нулю, так как симптомов заболевания нет, нет и их весомости. В процессе диагностики при различных заболеваниях один и тот же симптом имеет разную весовую значимость. В нашей ЭС максимальный удельный вес признака равен 10 (10 балльная система). Каждый симптом при разных заболеваниях, имеет разный удельный вес, от 0 до 10, что может учитывать врач или ПЭВМ при постановке окончательного диагноза (Родионов А.Н. и соавт., 1995). Например, зуд при псориазе оценивается в 6 баллов, при атопическом дерматите и нейродермите – в 10. Очаги лихенификации бывают только у больных атопическим дерматитом и нейродермитом, поэтому этот симптом имеет 10 баллов. Выбор терапии и профилактических мероприятий зависит от поставленного окончательного диагноза.

В учебниках по дерматологии, монографиях, атласах, к сожалению, нет информации, отражающей весомость каждого отдельного симптома (признака). Есть только перечисление определённых симптомов заболевания.

Например, при описании клинической картины псориаза, в очень хорошем учебнике «Кожные и венерические болезни» для студентов медицинских ВУЗов, 2002 г. издания, на стр. 183 написано: «Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют» (Самцов А.В., Барбинов В.В., 2002). Такая же описательная картина жалоб при этом заболевании присутствует в учебнике для медицинских ВУЗов, 2008 г. издания, на стр. 211 «Дерматовенерология» (Самцов А.В., Барбинов В.В., 2008). Ссылка намеренно взята из лучших учебников, известных врачам-дерматологам, из «настольных книг», написанных известными учёными и грамотными специалистами, являющимися эталоном знаний дерматовенеролога.

Историческая справка. В средневековье псориаз, эту незаразную болезнь называли «императорской» или «розой дьявола» с острыми и болезненными шипами. Можно лишь предполагать, что в вавилонской и ассирийской медицине для обозначения псориаза использовался термин «quliptu» или «garabu», в Древней Греции - «alphos», «lepra» или «psora». Во времена Гиппократа, прославленного древнегреческого врача, псориаз был известен под названием «lерга» и «psora» (по гречески psora – чесотка, парша), а чесотка, как известно, чешется.

Приведу два рядовых клинических случая, для наглядной иллюстрации сложности дифференциальной диагностики кожных заболеваний (фото 1, 2). Кстати на (фото 1) отчётливо видны глубокие расчёсы на поверхности псориатической бляшки, характеризующие ведущую жалобу больной - выраженный зуд. Визуально на фотографиях совершенно разных заболеваний отличий практически нет. Больная К. 32 лет. С её слов, в течение 3 лет, без какого-либо эффекта, занималась лечением красного плоского лишая. Этот диагноз её был установлен в одном из КВД г. СПб. После тщательного сбора анамнеза заболевания, осмотра и полученной положительной псориатической триады ей был установлен окончательный диагноз: ограниченный псориаз сгибательной поверхности правого голеностопного сустава (фото 1). NB! У больной К. была получена в очагах положительная псориатическая триада, а на слизистой оболочке щёк и гениталий не выявлено каких-либо изменений. За 3 г. заболевания, с её слов, ей впервые врач проверил псориатическую триаду. Больная Б. 28 лет. В течение 3 лет, без эффекта, занималась лечением псориаза. Этот диагноз ей был установлен в одном из КВД г. СПб. После тщательного сбора анамнеза, осмотра и полученной отрицательной псориатической триады у неё был определён красный плоский лишай (фото 2). NB! У больной Б. была получена отрицательная псориатическая триада, а на слизистой оболочке щёк выявлена серовато-белая сетка. С её слов, за всё время заболевания, ей впервые проверили псориатическую триаду, осмотрели слизистые рта и гениталий.

Фото 1. Ограниченный бляшечный псориаз сгибов.

Фото 2. Красный плоский лишай.

И как наивно и глупо на этом фоне выглядят заблуждающиеся пациенты, думающие, что они «всё знают и всё так просто!». Они делают эти заявления, прочитав рекламные брошюрки или какую-то ерунду в Интернете. Как правило, книг и специальной литературы по своему вопросу не изучают. На прямой вопрос: «Почему?», обычно звучит ответ: «Там же специальные, непонятные термины!», «Страшно!» или «Да Вы, что с ума сошли доктор, это же надо покупать…!». Одна женщина с высшим образованием просто заявила очень серьёзно и ответственно: «Но ведь это же так просто вылечить псориаз! Какие же тупые врачи, они не понимают этого, а я додумалась до этого сама! Надо взять и вырезать из человека ген псориаза». Как говорится, без комментариев.

Уменьшить вероятность появления врачебных ошибок в диагностике псориаза, дифференциальной диагностике схожих с ним заболеваний, свести их к минимуму, можно с помощью медицинских экспертных оценок диагностических признаков, интересуемых заболеваний (когда свои знания, практический опыт специалисты вкладывают в виде коэффициентов в экспертную систему).

Цель исследования – создать, для использования в практической работе, оптимальную, эффективную ЭС, для проведения дифференциальной диагностики атипичных форм псориаза, позволяющую в кратчайшие сроки поставить окончательный диагноз, учитывая клинические симптомы наиболее часто встречающихся хронических эритематосквамозных дерматозов.

Задачи исследования:

• разработать диагностические критерии псориаза и часто встречающихся, сходных с ним эритематосквамозных дерматозов: сухой экземы, себорейного дерматита, экзематидов, атопического дерматита, красного плоского лишая, нейродермита;
• разработать метод дифференциальной диагностики псориаза и сходных с ним эритематосквамозных дерматозов на основе экспертных оценок.

Мною разработаны диагностические критерии псориаза и часто встречающихся, сходных с ним указанных ранее эритематосквамозных дерматозов, которые можно использовать для распознавания сложных клинических случаев этих заболеваний (табл. 1). Чтобы полученные критерии могли быть применены в работе врача дерматолога на амбулаторном приёме, в условиях стационара, при проведении военно-врачебной комиссии (ВВК), проводился отбор лишь таких признаков, которые не требуют для своего выявления сложных и малодоступных методов исследования (исключены морфологические, инструментальные и иммуногенетические методы).

На основе экспертных оценок мною разработан метод дифференциальной диагностики псориаза с эритематосквамозными дерматозами и создана ЭС (табл. 1).

Подобных экспертных систем, разработанных для дифференциальной диагностики атипичных форм псориаза мне не известно.

Поэтому для облегчения работы врачей дерматологов мною предложен новый способ дифференциальной диагностики псориаза на основе экспертных оценок. Для решения этой задачи мною создана ЭС, позволяющая грамотно и быстро провести дифференциальную диагностику псориаза.

Для тестирования ЭС использовались медицинские карты, в которых был твердо установлен окончательный диагноз псориаза (100 медицинских карт).

Чувствительность ЭС по результатам тестирования на диагноз псориаз составила 98,6% при специфичности 96,0%.

Необходимо отметить, что величайший терапевт, профессор медицины Боткин С. П. правильно устанавливал диагноз в 40% случаев. Очень хорошо подготовленный современный профессор, специалист в данной области, правильно устанавливает диагноз, имея в своем арсенале новейшие методы лабораторного и инструментального обследования, в 60% случаев.

Таким образом, ЭС поможет дерматологам в ранней диагностике атипичных форм псориаза, существенно облегчит дифференциальную диагностику с указанными заболеваниями. ЭС поможет врачам определить окончательный диагноз и провести своевременную адекватную терапию. У дерматологов появится возможность на ранних стадиях заболевания дать больному конкретные профилактические рекомендации. Что в свою очередь приведёт к снижению поздно диагностируемых (запущенных) случаев эритематосквамозных дерматозов. В спорных случаях, ЭС можно с успехом применять при прохождении призывниками ВВК.

Литература

1. Машкиллейсон Л.Н. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. –М.: МЕДГИЗ. – 1960, -С. 36.

2. Попов Л.Х. Кожни и венерични болести. –София, -1947, Т.1. –С. 601– 609.

3. Родионов А.Н., Мазуров В.И., Блохин М.П., Терлецкий О.В., Малиборский С.С. Дифференциальная диагностика псориатического артрита на основе экспертных оценок, реализованная на ПЭВМ //Впервые в медицине. –1995. -N1. –C.53–54.

4. Самцов А.В., Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. -СПб.: ЭЛБИ, 2002. -314 с.

5.  Самцов А.В., Барбинов В.В., Терлецкий О. В. Сифилис. Медицинский атлас. –СПб., ДЕАН, 2007. –192 с. 

6. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. Медицинский атлас. –СПб., ДЕАН, 2007. –512 с., 402 ил.

7. Терлецкий О.В. Дифференциальная диагностика псориаза с редкими эритематосквамозными дерматозами//Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum -2008. –N1. –С. 21–24.