Псориаз ногтей

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Из монографии-атласа: «Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия».

Псориаз ногтей (psoriasis unguitum). Впервые на псориатические изменения ногтевых пластинок обратил внимание Alibert, но впервые их описал Biett (1835). Еще Hardy (1868) указал, что поражение ногтей может быть единственным признаком псориаза (Машкиллейсон Л.Н., 1965; Шеклаков Н.Д., 1975). Частота поражения ногтей при псориазе, по данным разных авторов, неодинакова.

Прокопчук А.Я. (1926) обратил внимание на то, что из 167 наблюдавшихся больных псориазом, ногти были поражены у 17 (10,17%). По нашим данным ногтевые пластинки поражены у 110 (64,71%) больных вульгарным псориазом из 170 пациентов с этим заболеванием (Терлецкий О.В., Шистер Н.В., 2006). Изменения ногтей имели место у 67 (96%) больных ПА из 70 пациентов (Терлецкий О.В., 1998).

Существуют разные классификации псориатического поражения ногтевых пластинок (смотри классификации псориатического поражения ногтевых пластинок). Псориаз ногтевых пластинок характеризуется разнообразием клинических проявлений. Часто в пораженных псориазом ногтях происходит образование характерных точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность наперстка, поэтому этот симптомом имеет название «наперсток» (рис. 35, 58, 60, 61, 61.2, 64).

Рис. 35. Ограниченный застарелый бляшечный псориаз (ободок Пильнова) с поражением ногтевых пластинок.

58. Псориаз ногтей. Симптомы «наперстка» и «маслянного пятна».

Рис. 59. Псориаз ногтей. Деформация ногтевых пластинок. Патогномоничный для ПА симптом «палец-сосиска» (3 палец правой кисти).

Рис. 59.1. Псориаз ногтей. Деформация ногтевых пластинок, по гипертрофическому типу.

Рис. 60. Псориаз ногтевых пластинок, «симптом наперстка».

Рис. 61. Псориаз ногтей. Симптомы «наперстка», «маслянного пятна» и подногтевого гиперкератоза.

Другое проявление псориаза ногтей чрезвычайно похоже на грибковое поражение: ногтевая пластинка со свободного края изменяется в цвете, становится тусклой, легко крошится (рис. 59, 61, 61.1, 62, 63) или заметно утолщается, становится грязно-серого цвета, как при гипертрофическом типе онихомикоза (рис. 52.1, 59.1, 61, 61.1, 62, 63).

Рис. 61.1. Псориаз ногтей. Симптомы «маслянного пятна» и подногтевого гиперкератоза.

Рис. 61.2. Псориаз ногтей. Симптомы «наперстка», «маслянного пятна».

Рис. 62. Псориаз ногтей. Подногтевой гиперкератоз, по типу утолщения ногтевой пластинки и ногтевого ложа.

Рис. 63. Псориаз ногтей. Подногтевой гиперкератоз, по типу утолщения ногтевой пластинки и ногтевого ложа.

Отличительным признаком, позволяющим в этих случаях дифференцировать псориаз от онихомикоза, служит воспалительная кайма по периферии пораженного участка, представляющая собой край папулы на ногтевом ложе, который просматривается сквозь ногтевую пластинку в виде симптома «псориатического масляного пятна» (Keining и Hassenpflug, 1958) (рис. 58, 61–61.2, 67–67.2, 69, 69.1). При поражении псориазом ногтевого валика происходит разрыхление и постепенное выкрошивание прилегающего к нему участка ногтевой пластинки с образованием в ней лунки (аналогично кандидозному процессу) (рис. 64, 67–67.2).

Рис. 64. Псориаз ногтей. Дефект эпонихия и «симптом наперстка» на ногтевой пластинке 5 пальца.

Рис. 65. Псориаз ногтей. Поперечные борозды на ногтевых пластинках.

Рис. 66. Псориаз ногтей. Продольные борозды на ногтевых пластинках.

Рис. 67. Псориаз ногтевых пластинок. Комбинированные изменения ногтевых пластинок.

Рис. 67.1. Псориаз ногтей. «Симптом маслянного пятна», дефект эпонихия.

Рис. 67.2. Псориаз ногтей. «Симптом маслянного пятна», дефект эпонихия.

Рис. 68. Псориаз ногтей. Онихолизис 3 и 4 пальцев левой кисти.

Рис. 69. Псориаз ногтевых пластинок, симптом масляного пятна. Полосовидные кровоизлияния.

Рис. 69.1. Псориаз ногтевых пластинок, симптом масляного пятна. Полосовидные кровоизлияния.

На рис. 52.1 и 59.1 изображены измененные ногтевые пластинки 43 летнего мужчины, страдающего распространенным экссудативным псориазом, псориатическим полиартритом и хроническим алкоголизмом. К нам на прием его привела 76 летняя мать, по специальности врач-педиатр. И расказала, что год назад в одном из районных КВД г. Санкт-Петербурга хирургическим путем, без проведения каких-либо анализов, сыну удалили все ногтевые пластинки на стопах и назначили таблетированный антимикотик сроком на один месяц. Через 11 месяцев у пациента выросли такие же ногти, как были до удаления. При 2-кратном проведении микроскопии и посева чешуек с измененных ногтевых пластинок, мы не обнаружили грибковую инфекцию. При 2-х кратном исследовании крови мы выявили увеличение АСТ, АЛТ и билирубина превышающие нормальные показатели в 2,5 раза. Как говорится: «без комментариев».

По мнению Попова Л.Х. (София), для псориаза ногтей характерен дефект эпонихия (признак Попова) (рис. 64., 67–67.2) (Попов Л.Х., 1947).

Здесь же отметим, что даже самый характерный симптом псориаза ногтей, не говоря уже о других гораздо менее характерных, иногда может быть обусловлен не псориазом, а другим дерматозом. В этом нам пришлось много раз убеждаться, наблюдая симптом классического «наперстка» у больных экземой (рис. 132.1). Таким образом, ставить диагноз псориаза, основываясь только на изменениях ногтевых пластинок, до некоторой степени рискованно, хотя, в подавляющем большинстве случаев такой диагноз затем подтверждается.

Нельзя установить связи или параллелизма между интенсивностью псориаза на коже и поражением ногтей. Но можно отметить, что при тяжелых формах псориаза ногти, как правило, поражены. При ПА ногти поражаются почти в 3 раза чаще, чем при псориазе без поражения суставов (Wright, 1959). Krebs (1962) наблюдал изменения ногтей у 85% больных ПА. Мною наблюдалось поражение ногтевых пластинок у 96% больных ПА (Терлецкий О.В., 1998). Но вместе с тем поражение ногтей встречается и при легком течении заболевания, а также иногда изолированно.

Мною наблюдался 19 летний пациент, которому в течение 1,5 лет в одном из медицинских центров г. СПб лечили онихомикоз кистей. Пол года он принимал таб. ламизила по 0,25 в сутки, регулярно 1–2 раза в неделю посещал аппаратный педикюр, пользовался различными наружными противогрибковыми средствами и все это без какого-либо эффекта. После обращения к нам, после получения отрицательных анализов на грибковую инфекцию (микроскопия и посев), ему был установлен диагноз псориаза всех ногтевых пластинок кистей. У нашего больного было комбинированное поражение ногтей, создающее объективные трудности в правильной диагностике. Поэтому диагноз устанавливался на основании тщательного сбора анамнеза жизни и заболевания, внимательного осмотра каждой ногтевой пластинки, и изучения данных лабораторного обследования (микроскопии и посева). Было установлено, что родной дед (по линии отца) нашего пациента, болел псориазом. Всего на 2-х ногтях больного были обнаружены характерные симптомы «наперстка» и «псориатического масляного пятна». Пациенту была рекомендована диета, проведена общая терапия («венгерская схема» с глюконатом кальция). Затем молодой человек получил курс витаминотерапии и только через 4-е мес с начала адекватной терапии у него выросли здоровые ногти на пальцах кистей.

Также наблюдалась женщина врач-педиатр 38 лет, болеющая псориазом с 8 летнего возраста. В 2004 г. без каких-либо анализов, без обезболивания ей были удалены (вырваны) все ногтевые пластинки на стопах, яко бы пораженные «грибком». Не были назначены ни наружная терапия, ни системные антимикотики. Только 8-мь месяцев спустя у нее выросли ногти, имеющие характерные для псориаза симптомы «псориатического масляного пятна» и «наперстка». Пациентка отметила, что у нее на момент удаления были точно такие же ногтевые пластинки, с такими же симптомами. Двукратные исследования, проведение микроскопии и посевов с пораженных ногтей, подтвердили отсутствие грибковой инфекции.

У некоторых исследователей создалось впечатление, что у женщин псориаз ногтей встречается несколько чаще, чем у мужчин. Но это, на наш взгляд, связано с тем, что женщины следят за своей внешностью и ногтевыми пластинками более тщательно, чем мужчины. И, следовательно, чаще обращаются за медицинской помощью. А одной из причин более частого поражения ногтей псориазом у женщин, по нашему мнению, является то, что после маникюра или педикюра у некоторых из них имеет место развитие изоморфной реакции раздражения или симптома Кёбнера на коже, получившей микротравмы во время этих манипуляций.

Поражение ногтей встречается и у детей. Мы наблюдали псориатическое поражение ногтей у пятилетнего мальчика и девочки 8 лет (рис. 65). У мальчика никто из родственников псориазом не страдал, а у девочки родители болели этим дерматозом. Первичный псориаз ногтей, т. е. начало заболевания с ногтевых пластинок, встречается не так редко, как об этом сообщается. Первичный псориаз ногтей обычно проявляется в виде симптома «наперстка» (рис. 35, 58, 60, 61, 61.2, 64), реже в виде другой ранней формы псориаза ногтей - папулезной, когда на ногтевом ложе через ногтевую пластинку просвечивают отдельные гиперемированные точки, представляющие собой сосочки (Hebra, Heller). Поздние формы псориаза ногтей клинически не представляют собой ничего характерного для этого дерматоза. Сюда относится подногтевой гиперкератоз (рис. 61.1, 62, 63), поперечные и продольные борозды (рис. 65, 66) на ногтевых пластинках, изменения формы последних, большая или меньшая деструкция ногтевых пластинок, иногда с полным ее отхождением (онихолизис) (рис. 68) и др. В некоторых случаях различные изменения ногтей комбинируются (рис. 35, 58, 59, 61–61.2, 64, 67–67.2, 68) (Машкиллейсон Л.Н., 1965).

ВАЖНО! Самые лучшие результаты лечения получены пациентами, получавшими «Духовно ориентированную терапию кожных больных».

Не отчаивайтесь! Смотрите  «Результаты»  «ДО»  и «ПОСЛЕ» терапии.

Внимание! Очень важно соблюдение пациентом гипоаллергенной диеты (смотри в «Школе больного» соответствуюющую статью: «Роль диеты в терапии больных псориазом»). Диета при атопическом дерматите такая же.

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

Литература

1. Терлецкий О. В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. – СПб. : ДЕАН, 2007. – 512 с.

2. Терлецкий О. В. Псориаз и другие кожные заболевания. Терапия, диета, рецепты блюд. –СПб.: ДЕАН, 2010. – 384 с.

3.  Самцов  А.В., Барбинов В.В., Терлецкий О.В. Сифилис. Медицинский атлас. –СПб., ДЕАН, 2007. –192 с.