Подбор наружной терапии для больных псориазом

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Резюме

Исследовалась сравнительная характеристика эффективности наружных препаратов, применяемых в лечении псориаза у 204 больных с распространенной формой этого заболевания. Сравнивались четыре группы. Первая группа 28 человек – «венгерская схема» с глюконатом кальция, 2% салициловой и дегтярной мазями. Во второй – «Липсор» (47), в третьей – «Бальзам №1 (п+н)» (87), в четвертой группе - «Бальзам №1 (п)» (42).

Учитывая лучшие результаты по достижению ремиссии в третьей группе, считаем, что препаратом выбора, из представленных наружных средств, является «Бальзам №1(п+н)», применяемый в комплексе с «венгерской схемой».

Важно! Руководство многих платных лечебных учреждений заявляет о том, что у них умеют лечить псориаз или вылечивают его с гарантией, что лечат псориаз не гормональными мазями, что главным в лечении псориаза являются дорогостоящие приборы (к стати и процедуры поэтому тоже дорогостоящие) и т. д. Не верьте этому, дорогие друзья. Гарантией излечения от псориаза может быть только документ подтверждающий получение Нобелевской премии, тем человеком или организацией которая об этом заявляет. Спрашивайте РОСПАТЕНТ, пубикации в ВАК журналах, монографиях, учебниках, методические рекомендации. Например, ПАТЕНТ на изобретение № 2456976 (в соавторстве с доктором мед. наук Грашиным Р.А.), заявка на патент  № 2010153748/15 (077695), дата подачи заявки 27.12.2010 г. имею целый ряд публикаций, изобретений, рац. предложений, мед. монографий-атласов и др.

Псориаз – хроническое кожное заболевание, сопровождающееся поражением кожи, ногтей и суставов. Этот недуг известен с давних времен и является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, составляет от 14,6 до 24% от всех кожных заболеваний. О псориазе говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого». Его частота колеблется в очень широких пределах – от 2 до 10%. В развитых странах псориазом страдает 1,5–2% населения. Общее число больных псориазом в Европе и США сегодня составляет около 10 млн. человек. Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки; крайне редко – у северных и южно-американских индейцев, что, по-видимому, обусловлено генетическими факторами. В Индии и Маврикии удельный вес больных псориазом среди населения составляет 17,0–19,0%. В последние годы наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, учащение случаев регистрации тяжелых форм (псориатического артрита, псориатической эритродермии, пустулёзного псориаза), нередко приводящих к инвалидизации и летальным исходам [7].

Причина псориаза остается не выясненной. Многие исследователи обращают внимание на семейный характер псориаза и признают его генетическую природу. Наследственный псориаз наблюдали от 4,4% до 36% случаев [7].

В книге Путешествие на берег Маклая /Миклухо-Маклай Н.Н., 1956/ описывает наиболее распространенные кожные заболевания у папуасов, в том числе и семейный псориаз. «Psoriasis встречается очень часто. Так как эта болезнь передается по наследству, то её можно встретить иногда даже у новорожденных... с годами она довольно скоро распространяется по всему телу. Psoriasis здесь почти не считается болезнью: мужчины, больные псириазом, выбирают себе нередко жен, пораженных той же болезнью, и естественно поэтому, у большинства новорожденных видны следы того же заболевания».

Псориаз относится к тем хроническим заболеваниям кожи, для которых не имеет значения сословный или социальный статус заболевшего. Неизлечимым, по мнению медицинской науки, недугом болели многие известные люди, в том числе Иосиф Сталин, Уинстон Черчилль, Джон Рокфеллер.

В тридцатые годы прошлого века Уинстон Черчилль, много лет страдавший псориазом, от отчаяния предложил поставить памятник из чистого золота человеку, который разгадает тайну этого заболевания. Основатель могущественной финансовой группы Джон Рокфеллер – старший тоже внес свою лепту в изучение псориаза. Болезнь настолько измучила нефтяного магната, что он даже учредил свою премию, практически равную по размеру Нобелевской, для тех, кто разработает препарат, полностью исцеляющий от псориаза.

Американский Национальный фонд псориаза обещает врачу, избавившему человечество от этого монстра, премию, сопоставимую по размерам с Нобелевской. Фонд финансируется богатыми семьями, в которых псориаз является наследственной болезнью, и не скупится на исследования.

К сожалению, премия до сих пор не вручена. Ученые всего мира вот уже много десятилетий продолжают биться над этой проблемой, но эффективных результатов пока нет.

Много вопросов возникает по выбору терапии этого серьезного и очень капризного недуга.

Важное место в лечении псориаза занимает наружная терапия. Выбор лекарственных средств определяется периодом течения болезни. Необходимо строго соблюдать последовательность их применения.

Для наружной терапии применяют мази: 2% салициловую, 3% серно-дегтярную, 5–70% нафталановую, 2–5–10–30% дегтярную.

Применение для наружного лечения псориаза препаратов салициловой кислоты основано на ее кератопластическом, кератолитическом и противомикробном действии. В концентрации до 2–3% оказывает противомикробное и кератопластичекское действие, в более высокой концентрации (свыше 5%) – кератолитическое. При планировании использования салициловой мази в наружной терапии больного псориазом, следует учитывать ряд противопоказаний к её назначению. Её не следует применять при индивидуальной непереносимости, нарушении функции почек, на большие участки тела в повышенной концентрации (более 2%), особенно у детей, при пониженной свертываемости крови, геморрагическом диатезе, анемии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при беременности. С большой осторожностью необходимо применять салициловую кислоту при лечении больных псориазом с повышенной чувствительностью к препаратам пенициллина, страдающих бронхиальной астмой.

Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, дезинфицирующими, противозудными, отшелушивающими и стимулирующими репарацию свойствами. В малых концентрациях нафталан оказывает кератопластическое, в более высоких (5–10%) - отшелушивающее действие. При псориазе эффективны 10–30% нафталановые мази и пасты (ихтиолово-нафталановая и др.). Кожу смазывают 1–2 раза в день, при хорошей переносимости на 5–6-й день - под вощеную бумагу. При псориазе волосистой части головы используется рафиниро-ванная нафталанская нефть в смеси с этиловым спиртом. Смазывание производят 2 раза в день в продолжение 2–3 недель. Препарат втирают в волосистую часть головы 1 раз или через день, на 7–14 день делают перерыв, моют голову. При склонности к выпадению волос препарат применять не следует, так как рост волос вследствие угнетения функции волосяных сосочков тормозится. Курс лечения состоит из 3–4 туров. Побочные явления встречаются редко даже при длительном применении. Могут наблюдаться фолликулиты, избыточная сухость кожи, а при повышенной чувствительности - обострение основного заболевания. Противопоказания: повышенная чувствительность, выраженная импетигинизация. С осторожностью назначается на обширные участки тела при заболеваниях почек с недостаточной функцией, геморрагическом синдроме, выраженной анемии.

Применение для наружного лечения псориаза препаратов дегтя основано на его кератопластическом, противовоспалительном, разрешающем и притивозудном действии. В терапевтических концентрациях деготь способствует освобождению лизосомальных ферментов, регулирует клеточную пролиферацию, нормализует крово- и лимфообращение. Деготь состоит почти из 10 000 компонентов. Для лечения псориаза используются в основном экстракты и рафинированные препараты каменноугольного дегтя. При использовании в наружной терапии псориаза дегтя, возможно развитие серьезных осложнений. Таких как: поражение почек - нефротоксичность (протеинурия, цилиндрурия, гематурия), первым признаком, которого является темно-зеленоватое окрашивание мочи, симптомы общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры), паралич. Не следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной концентрации (более 5–8%), особенно это касается детей и лиц с тонкой кожей, так как в результате вероятны аллергические реакции. Во избежание ожога лечащиеся дегтярными препаратами не должны длительно находиться на солнце. При продолжительном лечении дегтярны-ми препаратами и воздействии света может развиться дегтярный меланоз, нередко сочетающийся с акнеформными, верруциформными изменениями. При появлении признаков раздражения кожи, гнойничковых элементов, дегтярных фолликулитов, лечение следует временно прекратить, мазь удалить растительным маслом, при мокнутии назначить примочки, кортикостероидные мази.

При всех формах псориаза в стационарной и регрессирующей стадии возможно применение псориазина - мази содержащей 0,005 г. дихлордиэтилсульфида (иприта) в 100 г. вазелина медицинского. Не следует путать этот иприт с трихлортриэтиламином (азотистым ипритом) - отравляющим веществом кожно-нарывного действия. Тем не менее, псориазин вызывает серьезные побочные явления, и существуют противопоказания к его применению. Побочные явления. Псориазин обладает сенсибилизирующей способностью. Аллергические реакции могут быть буллезного типа. При неосторожном применении вероятно обострение псориаза с переходом в эритродермию. В процессе лечения необходимо частое мытье с тщательным удалением с кожи препарата. С очень большой осторожностью препарат назначают при эритродермии. Только при спокойном ее течении и на небольшие, наиболее резистентные очаги поражения, без втирания мази и без повязок. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату; заболевания печени и почек, кроветворных органов; дерматиты; прогрессирующая стадия псориаза; склонность к пио-дермии и аллергическим реакциям. Не следует наносить мазь на веки во избежание раздражения глаз.

Из числа топических кортикостероидов наиболее часто назначают: «Фторокорт», «Целестодерм», «Белосалик» («Дипросалик»), «Элоком», «Элоком С» [1], а так же комбинированные препараты, состоящие из высокопотенциального стероида и кальципотриола - кремы: «Дайвобет»/«Довобет» (бетаметазон+кальципотриол) [12]. Используют также препараты, содержащие только кальципотриол, т.е. активную форму витамина Д3 (крем «Дайвонекс»). Эти средства имеют следующие особенности применения: требуют строгого дозирования (обрабатывается не более 35% площади тела); ограничены во времени применения (не более 6 недель непрерывного использования); не назначаются пациентам с хроническими заболеваниями печени и почек и нарушениями обмена кальция; при комбинации со стероидами процент побочных эффектов снижается с 16,4 до 8,1 случаев [4, 8, 10, 13, 14]. В предыдущем нашем исследовании мы получили худшие результаты у больных, применявших эти наружные средства [5].

При наличии псориатических бляшек, не поддающихся разрешению обычными средствами, в стационарную стадию или стадию регресса для наружной терапии применяют мази, содержащие в своём составе гидроксиантроны (цигнолин, хризаробин, антралин, дитранол) [14]. Однако они являются, наиболее частыми провоцирующими факторами для обострения болезни и развития аллергических осложнений. Применение в наружной терапии глюкокортикостероидов, в особенности фторированных и мазей, в состав которых входит дитранол, приводит также к злокачественному течению заболевания и гистоморфологическим изменениям кожи [11].

Так, например, электронно-микроскопические исследования показали, что при применении топических кортикостероидов в течение 6–12 месяцев, базальная мембрана становится многослойной, фрагментарной и дезорганизованной (до 14–15 слоев), тогда как в контрольных биоптатах базальная мембрана была не фрагментирована и состояла из 1–3 слоев. Предполагается, что дезинтеграция этой структуры может привести к нестабильности псориатических высыпаний при длительном применении кортикостероидных мазей [11]. Очевидно, с этими изменениями связаны нарушения метаболизма в эпидермисе и дерме, а также более злокачественное течение при рецидиве заболевания. Кортикостероидные мази, применяемые локально продолжительное время или на значительной площади кожного покрова, оказывают системное действие. Так, например, повышенная проницаемость кожи у детей, делает недопустимым применение топических кортикостероидов даже в течение короткого времени или на ограниченных участках [3].

При выборе способа лечения вульгарного псориаза следует учитывать возможность развития серьезных осложнений в зависимости от выбора общей терапии, системного и наружного применения традиционных препаратов (салициловой и дегтярной мазей), псориазина, кортикостероидов, цитостатиков, ПУВА-терапии, препаратов витамина Д3 и гидроксиантролинов. Всё это многообразие создаёт значительные сложности в выборе оптимальной наружной терапии псориаза даже для грамотного и очень опытного специалиста-дерматолога. Псориаз, который нередко отличается торпидным течением и резистентностью к проводимому лечению, заставляет искать новые подходы в решении этой сложной проблемы.

Под нашим наблюдением находилось 204 больных с распространенным псориазом (120 мужчин и 84 женщины) в возрасте от 8 до 82 лет. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 55 лет. Индекс PASI у всех пациентов, до лечения, составлял 40–75%. Все больные были распределены на четыре группы. Во всех группах проводилась одинаковая общая терапия по «венгерской схеме» [2] с глюконатом кальция и в каждой группе использовались разные наружные средства. Первая - контрольная группа составила 28 человек. В этой группе кроме общей терапии использовались 2% салициловая и дегтярная мази. Во второй - «Липсор»* (47), в третьей – «Бальзам №1 (п+н)», состоящий из гипоаллергенного крема, пентоксифиллина, липосом и 3% нафталана (87), в четвёртой группе - «Бальзам №1 (п)» с такой же рецептурой как у «Липсора», но без этмозина гидрохлорида, селенита натрия и консерванта (42).

Цель исследования:

• оптимизация наружной терапии больных псориазом;
• сравнительная характеристика эффективности наружных препаратов, применяемых в лечении псориаза;
• оценка длительности ремиссии у больных псориазом, после применения различных вариантов наружной терапии.

Во второй группе были отмечены аллергические реакции по типу контактного дерматита (3) и крапивницы (1) у четырёх пациентов. В первой, третьей и четвёртой группе осложнений не наблюдалось.

В ходе проведённых исследований были получены следующие результаты:

- наиболее чувствительными к проводимой наружной терапии были больные псориазом с индексом PASI 65–75%;

- эффективность использования препаратов для наружного лечения псориаза на фоне назначения общей терапии распределилась по мере убывания следующим образом: «Бальзам №1(п+н)», «Бальзам №1(п)», «Липсор», традиционные наружные средства (2% салициловая и дегтярная мази). В контрольной группе получен 4-ый результат (график 1);

- наиболее длительная ремиссия заболевания была получена у больных из третьей группы. Несколько хуже оказались результаты у пациентов из четвёртой группы. Обострения псориаза в этих группах наблюдались 1–2 раза в год. Чаще рецидивы заболевания были зафиксированы в 1-ой контрольной группе;

- определены факторы (такие же и у «Липсора»), отрицательно влияющие на эффективность «Бальзамов №1 (п+н) и (п)». Это: индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав крема; предшествующее длительное лечение наружными кортикостероидами; отсутствие общей терапии в остром периоде псориаза; нерегулярное применение крема; личностные особенности пациента; вредные привычки (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.);

- «Бальзам №1(п+н)» может длительно храниться, нафталан обладает свойствами природного консерванта. Срок хранения при температуре + 4–5оС превышал 1 год;

- «Бальзам №1(п)» в случае хранения при комнатной температуре подвержен заражению плесенью. Срок хранения при температуре + 4–5оС не превышал 60 суток;

- отмечен хороший эффект от применения крема «Липсор» на очаги, расположенные, в том числе, на лице и волосистой части головы. Данная локализация поражения при псориазе встречается довольно часто и вызывает серьезный дискомфорт у пациентов. Учитывая серьезные осложнения, связанные с применением кортикостероидных наружных средств, мы рекомендуем крем «Липсор» как препарат выбора при назначении терапии больному псориазом с локализацией очагов поражения на лице и волосистой части головы. Однако именно у 3 пациентов с себорейным псориазом лица и 2 врачей-стоматологов с экссудативным псориазам кистей наблюдались аллергические реакции, связанные с применением «Липсора». Более безопасным оказалось использование «Бальзама №1(п+н)» и «Бальзама №1(п)». Эффективней действовала рецептура с «Бальзамом №1(п+н)».

Таким образом, лучшими препаратами для наружной терапии псориаза оказались «Бальзам №1(п+н)», «Бальзам №1(п)» и «Липсор» (эффективность указана по мере убывания). Учитывая, что сочетание «венгерской схемы» с глюконатом кальция и «Липсором», дало практически такой же результат, как использование в наружной терапии сильного кортикостероидного препарата с салициловой кислотой («Элоком С») [5], обладающего целым рядом серьёзных побочных эффектов, мы считаем не целесообразным применение последних в наружной терапии псориаза. Учитывая лучшие результаты по достижению клинической ремиссии у больных в 3 и 4-ой группах, считаем, что препаратами выбора, из представленных наружных средств, не вызывающими осложнений в виде аллергических реакций, являются рецептуры с «Бальзамом №1(п+н)» и «Бальзамом №1(п)», применяемые в комплексе с «венгерской схемой».

График 1

Процент пациентов с индексом PASI 60–75% чувствительных к проводимой терапии

*«Липсор» содержит такие лекарственные вещества как: пентоксифиллин, этмозина гидрохлорид, селенит натрия и консервант. Все перечисленные субстанции были преобразованы в липосомальную форму [9]. Сочетание данных препаратов оказывает комплексное биорегулирующее действие на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов [6].

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

Литература

1. Кочергин Н. Г. Клиническая эффективность и безопасность мази мометазона фуроата 0,1% и кислоты салициловой 5% (элокома С) при псориазе и атопическом дерматитие. Клиническая дерматология и венерология 2004; 4: 85-88.

2. Липская М. И. Лечение псориаза комплексом витаминов, действующих на гемопоэз. Вестн дерматол 1962; 2: 34-36.

3. Мордовцев В. Н., Цветкова Г. М. Патология кожи. Москва: Медицина, 1993; 1: 334.

4. Суханова Н.М., Самсонов В. А., Смольянникова В. А. Дайвонекс (кальципотриол) в комплексной терапии больных псориазом с учетом иммуногистохимических показателей кожи. Вестник дерматологии и венерологии 2003; 4: 26-29.

5. Терлецкий О.В. Современный подход к выбору наружной терапии больному псориазом //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. –СПб.: - 2006. –N1. -С. 175–178.

6. Терлецкий О.В., Грашин Р.А. Случай эффективного применения кремов «Липсор» и «Липэк» у больного, страдающего тяжелой формой псориаза//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. –СПб.: 2006. –N2. –С. 154–155.

7. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. –СПб.: ДЕАН, 2007. –512 с.

8. Brown A. J. Vitamin D analogues. Am-J-Kidney-Dis 1998; 32(2): 25-39.

9. Грегориадис Г., Аллисона А. Липосомы в биологических системах (пер. с англ.). –М.: Медицина, 1983. -384 с.

10. Darley C. R., Cunliffe W. J., Green C. M., Hutchinson P. E., Klaber M. R., Downes N. Safety and efficacy of calcipotriol ointment (Dovonex) in treating children with psoriasis vulgaris. Br-J-Dermatol 1996; 135(3): 390-393.

11. Heng M. C. Y., Heng H. L., Allen S. G. Basement membrane changes in psoriatic patients on long-term topical corticosteroid therapy. Clin exp Dermatol 1990; 15 (2): 83-90.

12. Lebwohl M. Topical application of calcipotriene and corticosteroids: combination regimens. J-Am-Acad-Dermatol 1997; 37(2): 55-58.

13. Ramsay C. A. Management of psoriasis with calcipotriol used as monotherapy. J-Am-Acad-Dermatol 1997; 37(2): 53-54.

14. Wall A. R., Poyner T. F., Menday A. P. A comparison of treatment with dithranol and calcipotriol on the clinical severity and quality of life in patients with psoriasis. Br-J-Dermatol 1998; 139(6): 1005-1011.