Базально-клеточный рак (базалиома)

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Из книги О. В. Терлецкого: «Псориаз и другие кожные заболевания. Терапия, диета, рецепты блюд».

Базально-клеточный рак (синоним: cancer basocellulare, базалиома, базально-клеточная эпителиома, множественная эритематозная эпителиома Литтла, карциноид кожи, разъедающая язва) является наиболее распространенным эпителиальным новообразованием кожи и составляет, по данным различных авторов, 45–90% всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи. Считается, что первое описание этой опухоли принадлежит Jacob A. (1872), а Nekam L. (1901) предложил термин «базалиома». Её эпителиальное происхождение доказал Krompecher E. (1903).

Эта опухоль одинаково часто встречается у мужчин и женщин, поражая преимущественно лиц старше 50 лет. В 90–95% случаев базалиомы локализуются на лице и голове, что было одним из аргументов сторонников дисонтогенетической теории происхождения базалиом (т. е. возникновения их из эмбриональной эктодермы, сохранившейся в виде изолированных групп клеток по линиям эмбрионального смыкания эктодермы лица). Эту теорию разделяют не все ученые; многие полагают, что базалиомы образуются из клеток базального слоя эпидермиса или придатков кожи.

Провоцирующими факторами являются: 1) длительная инсоляция у людей со светлой, плохо загорающей кожей (светочувствительность I и II типов) и у альбиносов; 2) поздний рентгеновский дерматит, даже у хорошо загорающих людей (светочувствительность кожи III и IV типов); 3) отравление или длительное лечение препаратами мышьяка.

Для базалиом характерны чрезвычайно медленный рост, продолжающийся иногда многие годы и даже десятилетия, и отсутствие метастазов. В клетках базалиом в отличие от обычных форм рака митозы редки; анормальные митозы являются исключением. Поэтому многие ученые отказались от старой трактовки базалиом как базально-клеточного рака или базальноклеточной эпителиомы и считают их своеобразными опухолями с местнодеструирующим ростом.

Отмечают несколько клинических вариантов базалиом, которые можно объединить в два основных типа - поверхностный и инвазивный (фото 17). И тот и другой начинаются с появления плоского одиночного или полусферического узелка (узелковая или микроузелковая формы) диаметром 3–5 мм, плотного, цвета нормальной кожи или слегка розоватого. Никаких субъективных расстройств в этой стадии болезни нет. Узелок постепенно растет, по прошествии многих месяцев или даже лет достигая в диаметре 1,0–1,5 см или несколько больших размеров. В центре в результате поверхностного распада образуется тонкая кровянистая корка, под которой обнаруживается поверхностная, легко кровоточащая безболезненная эрозия или язва. По периферии ее почти всегда виден характерный узкий валик, сплошной или состоящий из отдельных плотных узелков цвета нормальной кожи или кожи с розоватым оттенком. Иногда валик вокруг темно-красной эрозии выглядит как тонкая, едва заметная «перламутровая» каемка (фото 17).

Поверхностный тип базалиом характеризуется узелковой, микроузелковой, поверхностной, пигментированной, склеродермоподобной и опухолевой формами заболевания.

Инвазивный тип базалиом - язвенной формой.

Узелковая форма. Очаг начинается с перламутрово-белой или розовой куполообразной папулы. Центр часто изъязвляется и кровоточит, а затем образуются корки. Сосуды телеангиоэктазий становятся сильно выраженными по мере увеличения новообразования. В ходе роста образуется неправильной формы очаг, который представляет собой состоящую из множества долек массу овальной формы.

Микроузелковая форма. Напоминает узелковую форму клинически, но при микроскопии наблюдаются островки опухолевых клеток, выходящие за пределы визуально определяемого очага. Поскольку при этом гистолгическом варианте наблюдается его распространение за находящиеся под подозрением клинические границы, рецидивы после традиционного лечения происходят чаще.

Поверхностная форма. Это красновато-бурая, слегка шелушащаяся бляшка, как правило, с тонкими валикообразными краями (фото 13, 13.2). При осмотре с лупой видны телеангиоэктазии. Это единственная форма базальноклеточного рака, при которой наблюдается шелушение. При поверхностной форме базалиома увеличивается медленно, занимая иногда большую площадь, однако изъязвление остается поверхностным, распад ткани не распространяется глубже дермы. Язва при этом может покрываться кровянистой коркой и даже рубцеваться целиком или частично, тогда как на остальных участках продолжается постепенный распад опухоли. Возможность спонтанного рубцевания возникших язв также принципиально отличает базалиому от рака кожи. Это наименее агрессивная форма базалиомы; она чаще всего встречается на теле и конечностях.

Если тенденция к деструкции ткани выражена слабо, постепенно возникает плоская поверхностная бляшка размером с ладонь и более, с розовой шелушащейся поверхностью, окаймленная тонким валиком, напоминает бляшки экземы, псориаза, экстрамамиллярный рак Педжета («педжетоидная» базалиома) или болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ).

Фото 13. Поверхностная форма   базально-клеточного рака (базалиомы).	Фото 13.1. После хирургического удаления

Хирургическое удаление базалиомы на фото 13-13.1 проводил лечащий врач Терлецкий О.В.

Фото 13.2.  Поверхностная форма гигантской базалиомы.

Выделяют также пигментированную, склеродермоподобную и опухолевую формы заболевания.

Пигментированная форма. Иногда валик вокруг бляшки или темно-красной эрозии местами окрашен в темно-коричневый, синий или черный цвет кожным пигментом меланином (фото 14). Имеет гладкую, блестящую поверхность. Плотную или твердую консистенцию. Данный вид базалиомы является эквивалентом узелковой формы, за исключением присутствия меланинового пигмента. Меланиноциты рассеяны среди базалоидных клеток в островках опухоли, а меланофаги – среди лимфоидного инфильтрата в окружающей строме. Пигментированная форма базалиомы очень похожа на меланому, поверхностно распространяющуюся или узловую, но имеет более плотную консистенцию. В плане дифференциальной диагностики нельзя забывать о возможности сочетания базальноклеточного рака с меланоцитарным невусом или меланомой, о чем было сказано выше.

Фото 14. Пигментированная форм базалиомы.	Фото 14.1. Через 1 месяц после хирургического удаления.

Хирургическое удаление базалиомы проводил лечащий врач Терлецкий О.В.

Склеродермоподобная форма. Опухоль похожа на рубец: белесый, бледно-белого или желтого цвета, восковидный на ощупь склерозированный участок с размытыми границами, иногда с «перламутровыми» папулами на периферии или точечной гиперпигментацией (фото 15, 15.1). Вследствие безобидного внешнего вида этой клинической формы биопсия и диагноз часто запаздывают. Для этой формы характерны инфильтрирующий рост и развитая соединительнотканная строма. При гистологическом исследовании видно, что отростки опухоли, подобно щупальцам внедряются далеко в окружающие ткани (более чем на 7 мм за пределы клинического очага). Эта форма с большей степенью вероятности рецидивирует после узкой эксцизии. Требуется широкое иссечение.

Фото 15.  Базалиома, склеродермоподобная форма.	Фото 15.1.  Базалиома, склеродермоподобная форма.

Опухолевая форма. Базалиома экзофитно-папиллярной формы растет очень медленно, образуя над кожей полушаровидный, полупрозрачный «перламутровый» узел, папулу или неправильной формы грибовидную опухоль, но почти не инфильтрирует ткани в глубину (фото 16, 16.1). Цвет нормальной кожи, розовый или красный. Поверхность гладкая, блестящая, с нитевидными телеангиоэктазиями. Консистенция плотная, границы чёткие, форма круглая или овальная. Иногда встречаются кистозные образования: круглые, овальные, с углублением в центре.

Фото 16.  Опухолевая форма,  базально-клеточного рака (базалиомы).	Фото 16.1.   Опухолевая форма,  базально-клеточного рака (базалиомы).

Язвенная форма. При инвазивном типе базалиомы (ulcus rodens, ulcus terebrans - грызущая, прободающая язва) язва не только распространяется по поверхности, но и разрушает подлежащие ткани вплоть до кости, что сопровождается сильными болями. Язва имеет валикообразные края, нередко покрыта коркой. Края полупрозрачные, «перламутровые», гладкие, плотные, покрыты телеангиоэктазиями (фото 17). Однако существующие много лет (иногда 10–20 лет и более) инвазивные формы базалиом не метастазируют; в запущенных случаях больные умирают от кровотечения, вторичной инфекции и других случайных причин.

Фото 17.  Базально-клеточный рак (базалиома), язвенная форма.	Фото 17.1.  Через 1 мес., после хирургического удаления.

Хирургическое удаление базалиомы проводил лечащий врач Терлецкий О.В.

Несмотря на клиническое многообразие, диагностика базалиом облегчается типичными клиническими особенностями, многолетним течением и характерной гистологической картиной. При подозрении на базалиому биопсия является необходимым элементом диагностики и совершенно безопасна.

Патогистология кожи. При поверхностной форме клетки опухоли располагаются гнездами, как бы подвешенными к эпидермису. Клетки имеют полигональную или вытянутую форму и тесно прилежат друг к другу; ядра круглой и овальной формы, богаты хроматином и темноокрашены. По своему виду они напоминают клетки базального слоя эпидермиса, отсюда название «базалиома». По периферии опухолевых гнезд располагаются частоколом удлиненные клетки.

При узелковой форме имеются более крупные островки опухолевых клеток в пределах дермы; опухолевые островки могут быть солидными или могут содержать кистозные полости.

При пигментированной форме гистологическая картина похожа на узелковую базалиому, а отличается тем, что островки опухоли содержат меланиновый пигмент.

При склеродермоподобной форме многочисленные разбросанные тонкие нити опухолевых клеток «вплетены» в фиброзную строму.

При инвазивной форме базалиомы, кроме темных мелких базального типа клеток, имеются крупные и светлые, палочковидные и веретенообразные элементы, которые могут вырабатывать меланин, слизь, гиалин, очень редко-роговые жемчужины. Нежно-волокнистая строма бедна клеточными элементами.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить применительно к той или иной клинической форме новообразования.

Поверхностную солитарную форму базалиомы дифференцируют от себорейного кератоза актинического кератоза, болезни Боуэна, красной волчанки.

Поверхностную множественную форму базалиомы следует дифференцировать от диссеминированной формы липоидного некробиоза, синдрома Горлина-Гольца.

Пигментированную форму базалиомы следует дифференцировать от предракового меланоза Дюбрея, меланоцитарного невуса, злокачественной меланомы.

Склеродермоподобную форму базалиомы следует дифференцировать от ограниченной склеродермии, атрофодермии Пазини-Пьерини, склероатрофического лихена.

Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифференцировать от кератоакантомы, некротизирующейся эпителиомы Малерба, эккринной спираденомы, ороговевающего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы.

Опухолевую множественную форму базалиомы дифференцируют с трихоэпителиомой, цилиндромой.

Язвенную форму базалиомы следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи, болезни Боуэна.

Течение и прогноз. Базальноклеточный рак не метастазирует. Метастазы наблюдаются лишь в исключительно редких случаях, при резистентных к терапии инфильтративно-язвенных формах опухоли. Обычно опухоль несложно удалить оперативным или иным путем. Самая опасная локализация – наружный и внутренний углы глазной щели, носогубные складки, в окружности наружного слухового прохода и в задней борозде ушной раковины. В этих случаях опухоль глубоко прорастает в подлежащие ткани, разрушая мышцы и кости, и иногда достигает твердой мозговой оболочки. Смерть наступает от кровотечений из разрушенных крупных сосудов или от инфекционных осложнений (менингит).

Независимо от методов лечения рецидивы базалиомы возникают приблизительно у 8–10% больных, а при терапии рецидивирующих опухолей – у 30–40%.

Лечение: хирургическое иссечение опухоли, лазеротерапия, криотерапия, электрокоагуляция, рентгенотерапия.

При солитарной опухолевой форме базалиомы эффективно иссечение очагов поражения с захватом видимо здоровой кожи на 0,5–1,0 см. При необходимости для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.

Для мелких опухолей, локализующихся в неопасных участках, допустимо использование лазеротерапии, криотерапии и электрокоагуляции.

Рентгенотерапию используют только в тех случаях, когда операция приведет к косметическому дефекту или имеется так называемая неблагоприятная локализация опухоли (например, при локализации на веке, в углу глаза, в наружном слуховом проходе, заушной складке или носогубном треугольнике), а также у людей преклонного возраста. При так называемой неблагоприятной локализации опухоли, а также на волосистой части головы и при склеродермоподобной форме базалиомы показано иссечение по методу Моса – с интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции.

Общая терапия. При язвенных глубоко проникающих формах заболевания, располагающихся в так называемых неблагоприятных локализациях опухоли, а также при множественных очагах базалиомы целесообразно сочетать наружную терапию с проспидином. Проспидин вводят внутримышечно или внутривенно; начальная доза – 50 мг, ее постепенно увеличивают до 100–200 мг/сут (на курс лечения 3–4 г).

Наружная терапия. При больших поверхностных или опухолевых формах базалиомы эффективна 30–50% проспидиновая мазь, которую наносят под окклюзионную повязку ежедневно в течение 3–6 недель. Могут быть назначены 5% 5-фторурациловая, фторафуровая мази. Рубцы не остаются, но такое лечение требует много времени и не всегда приводит к полному рассасыванию опухолевой ткани.

Профилактика. Заключается в защите кожи от УФ-облучения (фотозащитные кремы), предупреждении травмы, особенно длительного травмирования одних и тех же участков кожи.

Больные базалиомой должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 5 лет.

Не отчаивайтесь! Смотрите  «Результаты»  «ДО»  и «ПОСЛЕ» терапии.

ВАЖНО! Самые лучшие результаты лечения получены пациентами, получавшими «Духовно ориентированную терапию кожных больных».

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

Литература

1. Терлецкий О. В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. – СПб. : ДЕАН, 2007. – 512 с.

2. Терлецкий О. В. Псориаз и другие кожные заболевания. Терапия, диета, рецепты блюд. –СПб.: ДЕАН, 2010. – 384 с.

3. Галил-Оглы Г.А., Молочкова В.А., Сергеева Ю.В. Дерматоонкология. –М.: Медицина для всех, 2005. – 872 с.