Плазмаферез в терапии тяжёлых форм псориаза

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Псориаз известен с давних времен. Является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, составляет от 12 до 15% от всех кожных заболеваний. Его частота колеблется в очень широких пределах – от 2 до 10%. В развитых странах псориазом страдает 1,5–2 % населения. Общее число больных псориазом в Европе и США сегодня составляет около 10 млн. человек (Кочергин Н.Г., 2007). Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки; крайне редко – у северных и южно-американских индейцев. В Индии и Маврикии удельный вес больных псориазом среди населения составляет 17,0–19,0%. За последние 10–16 лет наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, учащение случаев регистрации тяжелых форм (псориатического артрита, псориатической эритродермии, пустулезного псориаза), нередко приводящих к инвалидизации и летальным исходам (Терлецкий О.В., 2007).

Учение о псориазе имеет многовековую историю. Бросающиеся в глаза проявления псориаза являлись предметом наблюдений еще на самой ранней стадии изучения кожных заболеваний. Из-за путаницы в терминах вплоть до середины XIX в. псориаз фигурировал в медицинской литературе под самыми различными названиями. В средневековье эту незаразную болезнь называли «императорской» или «розой дьявола» с острыми и болезненными шипами. Можно лишь предполагать, что в вавилонской и ассирийской медицине для обозначения псориаза использовался термин «quliptu» или «garabu», в Древней Греции - «alphos», «lepra» или «psora». Во времена Гиппократа, прославленного древнегреческого врача, псориаз был известен под названием «lерга» и «psora» (по гречески psora – чесотка, парша). Первое описание клинических проявлений псориаза принадлежит Авлу Корнелию Цельзу (ок. 30 г. до н. э. – ок. 40 г. н. э.). По свидетельству Роберта Виллана (Willan, 1809), термин «psoriasis» впервые применил знаменитый римский врач и естествоиспытатель Клавдий Гален (ок.129 г. – ок. 201 г. до н. э.). Однако psoriasis`ом Гален называл поражение век и углов глаз с образованием чешуек, а также чешуйчатое поражение кожи мошонки со значительным зудом и экскориациями.

Псориаз относится к тем хроническим заболеваниям кожи, для которых не имеет значения сословный или социальный статус заболевшего. Неизлечимым, по мнению медицинской науки, недугом болели многие известные люди, в том числе Иосиф Сталин, Уинстон Черчилль, Джон Рокфеллер.

В тридцатые годы прошлого века Уинстон Черчилль, много лет страдавший псориазом, от отчаяния предложил поставить памятник из чистого золота человеку, который разгадает тайну этого заболевания. Основатель могущественной финансовой группы Джон Рокфеллер – старший тоже внес свою лепту в изучение псориаза. Болезнь настолько измучила нефтяного магната, что он даже учредил свою премию, практически равную по размеру Нобелевской, для тех, кто разработает препарат, полностью исцеляющий от псориаза.

Американский Национальный фонд псориаза обещает врачу, избавившему человечество от этого монстра, премию, сопоставимую по размерам с Нобелевской. Фонд финансируется богатыми семьями, в которых псориаз является наследственной болезнью, и не скупится на исследования.

К сожалению, премия до сих пор не вручена. Ученые всего мира вот уже много десятилетий продолжают биться над этой проблемой, но эффективных результатов пока нет.

Эффективное лечение псориаза и его тяжёлых форм является актуальной проблемой медицыны. Требует более широкого изучения и внедрения в лечебную практику такой метод, как плазмаферез (ПФ) (Воробьев А.И. и соавт., 1994; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1987). ПФ оказывает очень хороший эффект, в первую очередь в лечении тяжелых форм псориаза, это один из видов эффективной терапии, направленной на выведение из организма различных патологических продуктов (лат. efferens – удаление). Эти методы существовали с древнейших времен: использовали мочегонные, рвотные, слабительные, желчегонные, потогонные средства.

Результаты ряда исследований позволяют прийти к заключению, что с помощью плазмафереза в известной мере, можно осуществлять не только дезинтоксикационную терапию, но и целенаправленную коррекцию иммунологических нарушений при псориазе. Впервые плазмаферез был предложен в 1914 г. двумя независимыми друг от друга группами авторов: Юревичем В. и Розенбергом, а также Abel и соавт., но начало его клинического применения относится лишь к середине нашего века (Воробьев А.И. и соавт., 1994). Clemmensen O.J. и соавт. отметили выраженный положительный эффект при применении этого метода лечения у больных псориазом (Clemmensen O.J., et. al., 1983). Так, например, Потекаев Н.С. и соавт. применяли плазмаферез в терапии рефрактерных форм псориаза. Из 18 пациентов ремиссия наступила у 10, значительное улучшение у 5, улучшение у 3-х (Потекаев Н.С. и соавт., 1991). Глазунов А.В. применил лимфоцитоплазмаферез в терапии ПА у 17 больных. Эффективность наблюдалась в 65% случаев (Глазунов А.В., 1987).

Цель исследования это разработка:

1) безопасной методики позволяющей повыситьчувствительность к проводимой комплексной и базисной терапии у больных с тяжёлыми формами псориаза;

2) показаний и противопоказаний к проведению ПФ у больных псориазом.

Результаты исследования. С целью повышения чувствительности к базисной терапии, у 48 больных с тяжелым, торпидным течением псориазом, осложнённым ПА средней и высокой степени активности с развившейся резистентностью к НПВС и глюкокортикостероидам, мы применили новый оптимальный способ комплексной терапии ПА, основанный на использовании плазмафереза (Терлецкий О.В., Домасева Т.В., Матыцин В.О., рационализаторское предложение N5182/5 от 14.06.95). Плазмаферез проводили 2 раза в неделю, на курс 4–6 сеансов. Он использовался как для снятия остроты клинико-лабораторных проявлений, так и для повышения чувствительности к базисной и проводимой терапии у больных с ПА и в единичных случаях у пациентов с торпидно протекающим распространенным вульгарным псориазом, псориатической эритродермией и генерализованным пустулёзным псориазом Цумбуша, когда обычные методы терапии были неэффективны.

У 46 больных (95,8%) наступило значительное улучшение, выраженность суставного синдрома резко уменьшалась уже на следующий день после первой операции, нормализовалась температура тала. Операции способствовали регрессу кожных высыпаний. Причем, чем выше была степень активности процесса, тем легче и быстрее достигался клинический эффект. Однако у 2 пациентов (4,2%) наблюдалась существенная положительная динамика функции поражённых суставов, но очаги на коже остались без каких либо изменений.

Процедура плазмафереза безопасна и безболезненна для пациента, переносится обычно хорошо, не нарушая привычного ритма жизни.

Эффект применения плазмафереза заключается в:

1. снижении концентрации патологических веществ в крови и тканях;
2. общем стимулирующем действии на обмен веществ;
3. нормализации иммунного статуса;
4. улучшении микроциркуляции;
5. усилении метаболизма кислорода в тканях.

Это приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и уменьшению риска возникновения осложнений, существенному улучшению самочувствия больных.

Каждая методика плазмафереза ориентирована на определенную клиническую ситуацию и определяется врачом.

Для полноценной очистки организма обычно требуется 4–6 сеансов плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1–3 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Рассчитать ОЦП можно индивидуально, исходя из того, что на 1 кг. массы тела у мужчин приходится 43 мл., а у женщин – 41 мл. плазмы. Интервалы между процедурами составляют 2–3 дня.

Широкое распространение псориаза, значительное увеличение числа случаев возникновения тяжелых, инвалидизирующих форм определяют необходимость поиска более эффективных методов лечения. Сложные факторы патогенеза псориаза, проявляющиеся висцеро-нейроэндокринными нарушениями, выраженными изменениями метаболических процессов, послужили основанием для применения ПФ.

Показаниями к проведению мембранного ПФ у больных псориазом служат:

1. тяжёлые, торпидно протекающие или гормонально зависимые формы псориаза и псориатического артрита (ПА), устойчивые к проводимой терапии;
2. распространённый и универсальный псориаз, псориатическая эритродермия, генерализованный пустулёзный псориаз Цумбуша, ПА средней и высокой степени активности, с развившейся резистентностью к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС);
3. высокий уровень IgE в крови пациента (более чем в 5-ть раз выше нормы), этим больным ПФ проводили 2 раза в год, с целью предотвращения очередного обострения заболевания;
4. наличие у больного сопутствующей патологии (для эффективной терапии которой есть показания к проведению ПФ), провоцирующей начало обострения псориаза и ПА.

Объем удаляемой плазмы за 1 сеанс - от 0,4 до 1,2 л. Количество процедур зависит от тяжести процесса. Применяется 4–6 сеансов. Удаленная плазма замещается на реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, кристаллоиды, донорскую плазму.

При кожной форме псориаза стабилизация высыпаний обычно возникает после второго сеанса ПФ. На второй неделе уплощаются бляшки. При экссудативном псориазе регресс и полное разрешение зачастую наблюдаются быстрее. У больных псориатической эритродермией эффект выявляется на 3–4 день (улучшается общее состояние, побледнение эритемы, уменьшение отечности, зуда и чувства стягивания кожи). Через 1–1,5 мес. эритема полностью или частично исчезает. Но иногда через 3–4 недели у больных с высоким уровнем в крови IgE (более 5-ти раз выше нормы) или тяжелыми сопутствующими заболеваниями высыпания на коже возобновляются. Таким пациентам при отсутствии противопоказаний проведение курса ПФ рекомендуется проводить до 2-х раз в год.

ПФ способствует освобождению от гормональной зависимости: доза или значительно уменьшается или полностью отменяется. Регресс высыпаний при различных формах псориаза констатируется у большинства больных.

При ПА улучшение состояния суставов на фоне проведения ПФ (снижение или исчезновение симптома утренней скованности, уменьшение всех признаков воспаления суставов) происходит в среднем через 1–2 нед. После проведения 4–6 сеансов ПФ больным ПА назначается общая комплексная и базисная терапия.

Проведение ПФ у больных тяжелыми формами псориаза существенно сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

После проведения ПФ при лабораторном обследовании наблюдается снижение СОЭ, снижение ЦИК, уровня IgE.

Наиболее действенным применение ПФ в комплексной терапии оказывается у больных с экссудативным псориазом, псориатической эритродермией, вульгарным распространенным псориазом и ПА средней и высокой степенью активности. Применяется в среднем 4 сеанса. Как правило, после 3-го сеанса разрешение кожного процесса происходит на 40–60%.

Накопление в организме токсических продуктов происходит постепенно, длится месяцами и годами. Поэтому если не устранены причины заболевания, проведением повторных курсов плазмафереза (дважды в год) можно поддерживать у пациента период ремиссии (то есть удовлетворительного самочувствия), своевременно предупреждая возникновение кризов и тяжелых последствий.

Абсолютные противопоказания к проведению мембранного плазмафереза:

• необратимые повреждения головного мозга и других жизненно – важных органов и систем;
• различные терминальные состояния, сопровождающиеся угнетением жизненных функций (шок, кома);
• наличие источника хирургического кровотечения или длительно продолжающееся кровотечение.

Противопоказания к проведению плазмафереза:

• нарушения свертывающей системы крови;
• выраженная анемия;
• острая стадия инфекционных и гнойно – воспалительных процессов (абсцесс, флебит);
• крайние степени недостаточности кровообращения (состояние после инсультов, инфарктов, выраженные нарушения ритма сердца, гипотония ниже 90/60 мм. рт. ст.);
• миопия (близорукость) высокой степени;
• старческий возраст.

Относительные противопоказания:

• различные состояния и заболевания, сопровождающиеся высоким риском развития кровотечений и возможных кровоизлияний (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, эрозии, опухоли ЖКТ, легких, инсульт);
• различные состояния, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой;
• гипопротеинемия;
• период менструации у женщин (критические дни).

Перечень необходимых обследований перед процедурой мембранного плазмафереза:

• кинический анализ крови;
• коагулограма + время свертывания;
• RW крови (МРП);
• глюкоза крови (при сахарном диабете).

Таким образом, применение ПФ у больных тяжёлыми формами псориаза существенно облегчает их страдания, предотвращает дальнейшее прогрессирование псориаза, заметно сокращает срок пребывания пациента в стационаре и наступления клинической ремиссии. На фоне проведения ПФ мы рекомендуем проводить только наружную терапию псориаза, а общую комплексную терапию проводить после завершения плазмафереза. В последнюю целесообразно включать антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, НПВП, глюконат кальция, витамины В12, С, фолиевую кислоту, антипсориатические наружные лекарственные средства («Липсор», «Липэк») (Терлецкий О.В., 2006; Терлецкий О.В., Грашин Р.А., 2006). 

ВАЖНО! Самые лучшие результаты лечения получены пациентами, получавшими «Духовно ориентированную терапию кожных больных». 

Не отчаивайтесь! Смотрите  «Результаты»  «ДО»  и «ПОСЛЕ» терапии.

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

ИЗДАНА НОВАЯ КНИГА:

  «РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ РАЗНЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА И ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА».

АННОТАЦИЯ

Настоящее руководство появилось в связи с неоднократными обращениями врачей дерматологов к авторам с просьбой: 1) создать обобщающую работу, позволяющую объективно изучить псориаз с медицинской и православной точки зрения; 2) на основании этих знаний выстроить безопасную и полезную для физического и духовного здоровья больного систему противодействия болезни согласно учению Святого Евангелия и святых отцов.

Авторы видят причину происхождения псориаза не только в генетической предрасположенности человека к болезни тела, но и в состоянии его ЦНС, души и духа. Проявления псориаза на коже человека они расценивают, как попытку организма избавиться от эмоционального напряжения, внутренних и внешних токсинов. Без понимания происходящего и правильного мышления пациента эта цель недостижима.

Обращается внимание читателя на сложности терапии псориаза, связанные с духовными и иными проблемами пациентов. Доводится методика духовно ориентированной терапии в «Школе больного псориазом», отражающая основные принципы лечения духа, души и тела, вполне применимые при лечении псориаза и других хронических дерматозов.

Кроме того описано лечебное питание для дерматологических больных; даются советы лечащего врача, как победить болезнь.

Монография предназначена для дерматологов, микологов, психологов, психотерапевтов, врачей общей практики, педиатров, терапевтов, студентов медицинских вузов, училищ.

© Коллектив авторов, 2014

Авторский коллектив: Олег Васильевич Терлецкий, канд. мед. наук – предисловие, введение, гл. 1-6, изображения, таблицы 1-18, фотографии, рисунки, обложка; Константин Игоревич Разнатовский, докт. мед. наук, профессор – пар. 6.2, 6.4, 6.12, таблица 19 (в соавторстве с О. В. Терлецким), пар. 6.9 (в соавторстве с О. В. Терлецким и М. В. Легеевым); Григорий Игоревич Григорьев, заслуженный врач РФ, докт. мед. наук, профессор, священник, магистр богословия – гл. 6 (в соавторстве с О. В. Терлецким); Михаил Викторович Легеев, канд. богословия, священник – пар. 6.9 (в соавторстве с О.В. Терлецким и К.И. Разнатовским).

Все права защищены. Правообладателем в отношении исключительного права на любые материалы, опубликованные в настоящем издании, в том числе тексты, таблицы, изображения (фотографии, рисунки, обложка) принадлежат Олегу Васильевичу Терлецкому. Любое копирование, воспроизведение и иное использование материалов без письменного согласия Олега Васильевича Терлецкого запрещено. 

Отзывы и пожелания по книге просьба присылать по электронной почте: DocTerl@yandex.ru.

Литература

1. Воробьев А.И., Гордецкий В.М., Яхнина Е.И. Нерешенные проблемы плазмафереза//Тер. арх. -1994. –N1. –С. 4–8.

2. Глазунов А.В. Клиническая эффективность лимфоцитоплазмафереза при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, болезни Рейтера: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –М., 1987, -24 с.

3. Кочергин Н.Г. Псориаз: последние новости//Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum -2007. -N2. –С. 14–17.

4. Потекаев Н.С., Воробьев П.А., Пакирдинов А.Б. и соавт. К вопросу о механизмах терапевтического действия плазмафереза при хронических дерматозах//Вестн. дерматол. –1991. –N5. –С. 26–29.

5. Скрипкин Ю.К., Каламкарян А.А., Мандель А.Ш., Тимошин Г.Г. Основные методы лечения больных псориазом//Вестн. дерматол. -1987. -N7. –С. 22–27.

6. Терлецкий О.В. Псориатический артрит, некоторые вопросы ранней диагностики, дифференциальной диагностики и терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук -СПб., -1998. -24 с.

7. Терлецкий О.В. Современный подход к выбору наружной терапии больному псориазом //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. –СПб.: - 2006. –N1. -С. 175–178.

8. Терлецкий О.В., Грашин Р.А. Случай эффективного применения кремов «Липсор» и «Липэк» у больного, страдающего тяжелой формой псориаза // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. –СПб.: 2006. –N2. –С. 154–155.

9. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. –СПб.: ДЕАН, 2007. –512 с.

10. Clemmensen O.J., Anderssen R., Anderssen E. Plasmapheresis in treatment of psoriasis//J.Acad. Derm. -1983. –Vol.8, N2. –P. 190–192.