Экзема

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Из монографии-атласа Терлецкого О.В.: «Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия».

Экзема (eczema) - хроническое эритематозно-везикулезное заболевание кожи, обусловленное серозным воспалением, преимущественно сосочкового слоя дермы, и очаговым спонгиозом шиповатого слоя эпидермиса с образованием мелких полостей. Для клинической картины экземы характерно высыпание на эритематозном, слегка отечном фоне мельчайших пузырьков - микровезикул. Последние напоминают воздушные пузырьки, образующиеся при закипании воды, что объясняет название болезни (от греч. eczeo - вскипать). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями, наподобие росы, серозный экссудат (рис. 133). По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкое, отрубевидное шелушение. Часть пузырьков, не вскрываясь, подсыхает с образованием корочек. По характеру воспалительного процесса такую стадию экземы принято называть острой (рис. 121, 122, 123, 124, 124.1). В силу того, что экзема развивается волнообразно, все означенные элементы: пузырьки, эрозии с капельным мокнутием («экзематозные колодцы»), корочки и чешуйки - обычно наблюдаются на пораженном участке кожи одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Нередко при наличии выраженного полиморфизма наблюдается превалирование одного из морфологических элементов над другими, что дает основание выделить отдельные стадии экземы - мокнущую, сквамозную, корочковую.

Переход экземы в хроническую стадию совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка - лихенификации. Активная гиперемия сменяется пассивной, и окраска кожи принимает все более выраженный застойный оттенок. На поверхности пораженного участка преобладает шелушение, но наряду с этим наблюдаются, правда, в значительно меньшем количестве, чем при острой и подострой стадиях, высыпания пузырьков, образование мелких (точечных) эрозий и корочек (рис. 131–132, 133). Для экземы характерно, что в хронической стадии могут наступать периоды обострения процесса. Это выражается в активной гиперемии, высыпании микровезикул и обильном капельном мокнутии в результате их вскрытия (рис. 133).

Рис. 121.  Острая  экзема соска.

Рис. 122. Острая экзема правой кисти.

Рис. 123. Острая экзема.

                  Рис. 133. Хроническая микотическая экзема в стадии обострения

Фотографии хронической микотической экземы  смотри в статье «Онихомикоз или микоз (грибок) ногтей».

ВАЖНО! Лечением кожных болезней занимаюсь более 25 лет. Применяю в лечении негормональные схемы старой Петербургской школы и современные технологии, в наружной терапии кожных болезней использую авторские бальзамы, не содержащие глюкокортикостероиды (гормональных веществ), гипоаллергенных, эффективных и удобных в использовании (ПАТЕНТ на изобретение № 2456976), заявка № 2010153748/15 (077695), дата подачи заявки 27.12.2010 г.  

Экзема всегда сопровождается ощущением зуда, особенно усиливающимся при обострении процесса.

Очаги экземы имеют различную величину; контуры их то без четких границ, то резко очерчены. Сравнительно редко экзематозное поражение ограничивается одним очагом.

Возникнув на одном участке кожного покрова, экзематозный процесс обычно быстро распространяется. В отдельных случаях экзема может распространяться почти на весь кожный покров. Начинается ее развитие большей частью с тыла кистей и лица.

Течение экземы, как было указано, отличается длительностью и склонностью остро начавшегося поражения к переходу в хроническое состояние, которое может продолжаться годами. Особенно характерны для течения экзематозного поражения частые обострения с образованием новых очагов, нередко наблюдаемые даже в процессе лечения больного.

Такое своеобразное «капризное» течение экземы имеет большое значение для постановки диагноза этого заболевания и дифференциальной диагностики с другими морфологически близкими поражениями кожи: так называемой солнечной экземой, которая является фотоаллергической реакцией, проявляющейся микровезикулами (рис. 175), токсидермией (рис. 89, 89.1) микровезикулезными аллергическими дерматитами. Для последних характерны мономорфность высыпаний (если больной не контактирует с данным химическим веществом ежедневно), отсутствие наклонности к периферическому росту и диссеминации очагов поражения, самопроизвольное разрешение после удаления раздражителя. Хроническую лихенифицированную экзему следует дифференцировать от нейродермита (рис. 108–110).

Рис. 175. Солнечная экзема.

Рис. 89. Токсидермия.	Рис. 89.1. Токсидермия.

Клиническая картина заболевания одинакова при различных локализациях процесса. Исключение составляют лишь ладони и подошвы. Здесь в связи со значительной толщиной эпидермиса и особенно рогового слоя экзема выявляется в несколько иной форме, выделяемой под названием дисгидротической экземы (рис. 125).

Рис. 125.  Дисгидротическая экзема кистей.

Для дисгидротической экземы характерно образование на коже ладоней и подошв плотных на ощупь, величиной в мелкую горошину пузырьков, напоминающих разваренные зерна саго (рис. 125). Воспалительная окраска кожи из-за толщины эпидермиса выражена здесь очень слабо. Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в плоские, желтоватого цвета корочки, иногда сливаются в крупные многокамерные пузыри. Дальнейшее высыпание пузырьков может привести к образованию резко ограниченных очагов поражения с отчетливо выраженной воспалительной окраской, на фоне которой возникают новые пузырьки, обычно уже - меньшей величины, небольшие эрозии, корочки и шелушение. Очаг дисгидротической экземы четко отграничивается от здоровой кожи и нередко бывает окружен воротничком отслаивающегося рогового слоя, за пределами которого в периоды обострения процесса можно наблюдать появление новых пузырьков, напоминающих зерна саго. Постепенно увеличиваясь в размерах, очаг поражения может перейти на тыл кисти или стопы. В таких случаях наблюдается типичная для обычной экземы клиническая картина с высыпанием микровезикул. В ряде случаев наступают трофические изменения ногтей (рис. 11).

Рис. 11.  Экзема ногтевых пластинок.

Смотри дифференциальную диагностику в статье: «Онихомикоз или микоз (грибок) ногтей».

Хроническая форма экземы ладоней и подошв может проявляться главным образом гиперкератозом - это роговая, или тилотическая (мозолевидная), экзема (рис. 130.1, 131.2).

От дисгидротической эпидермофитии дисгидротическую экзему отличают по результатам лабораторного исследования покрышек пузырьков на наличие грибов. Иногда дисгидротические высыпания (дисгидроз) могут быть проявлением аллергического дерматита (от йода, резорцина, скипидара), токсидермии, пиоаллергида, эпидермофитида (на кистях). Роговую экзему следует дифференцировать от руброфитии и псориаза.

Экзема, чаще в результате расчесывания кожи, может осложниться пиогенной инфекцией. Тогда на поверхности экзематозного очага образуются рыхлые, бугристые медово-желтые или зеленоватого цвета корки, лишь с отхождением которых обнаруживается типичная кли-ническая картина экземы. Такая, так называемая импетигинизированная, экзема (рис. 136), особенно часто наблюдается у детей.

Микробная экзема. Нередко экзема развивается в результате вторичной экзематизации хронического стрептококкового или грибкового поражения кожи (рис. 127–133): хронической диффузной стрептодермии (рис. 164), стрептококкового интертриго, хронического импетиго волосистой части головы, дисгидротической эпидермофитии стоп, поверхностных кандидозов. В этих случаях говорят о микробной экземе. Клинически она проявляется образованием микровезикул в области инфекционного очага, поэтому имеет черты как основного микробного процесса, так и экземы (рис. 137, 137.1). Наиболее часто экзематизируется хроническая диффузная стрептодермия (рис. 164). Очаг поражения характеризуется четкими крупнофестончатыми очертаниями, покрыт пластинчатыми корками, по периферии нередко отмечается воротничок отслаивающегося рогового слоя. После удаления корок обнаруживается мокнущая поверхность розового цвета с синюшным оттенком. На этом фоне отчетливо выявляются экзематозные колодцы, отделяющие каплями серозный экссудат. Высыпания микровезикул вокруг первичного очага постепенно приводят к стиранию его границ. Развившийся экзематозный процесс со временем распространяется на симметричные участки кожи и далее протекает, как при обычной экземе.

Рис. 136. Микробная экзема.

В моей врачебной практике, наблюдал развитие распространенной микробной экземы на фоне абсцедирующего фурункула (рис. 137), импетиго лица (137.1), импетиго голени (137.2).

Рис. 137.1. Экзема лица, осложненная инфекцией.

Рис. 137.1. Микробная экзема.

Разновидностью микробной экземы является так называемая нуммулярная (монетовидная), или бляшечная экзема (рис. 126–128.1). Она характеризуется образованием резко ограниченных очагов поражения округлых очертаний диаметром 1,5–3,0 см и более, слегка возвышающихся над уровнем нормальной кожи. На их поверхности, окрашенной в синюшно-красный цвет, отмечается обильное капельное мокнутие. Чаще всего нуммулярная экзема локализуется на тыле кистей (рис. 128.1), но в отдельных случаях процесс может иметь и диссеминированный характер. Эта разновидность экземы трудно поддается лечению и склонна к рецидивам.

Рис. 127. Микотическая бляшечная экзема.

Рис. 128.  Микотическая бляшечная экзема.

Своеобразную абортивную форму нуммулярной экземы представляет собой экзематид. Для него характерно высыпание различной величины розовых пятен неправильных, круглых или овальных очертаний, поверхность которых сплошь, до самой границы здоровой кожи, покрыта либо отрубевидными, либо мелкопластинчатыми чешуйками (рис. 138). Иногда по их периферии отмечается узкая каемка отслаивающегося рогового слоя. В ряде случаев среди чешуек выявляются отдельные точечные серозные корочки. При поскабливании поверхности пятен скальпелем или ногтем обнаруживаются отдельные точечные эрозии, отделяющие капельки серозного экссудата, аналогичные тем, что наблюдаются при экземе. Значительно реже пятна экзематида покрыты пластинчатыми корочко-чешуйками, после удаления, которых обнаруживается слегка влажная эрозированная поверхность. Количество пятен различно, обычно их много. Локализуясь преимущественно на коже туловища и конечностей, реже на коже шеи, лица и волосистой части головы, они нередко сливаются между собой и покрывают в таких случаях значительные поверхности кожного покрова (диффузная форма). Высыпание экзематида обычно сопровождается зудом. Заболевание начинается, как правило, остро, но в дальнейшем принимает затяжное течение и может длиться много недель и даже месяцев. Нередко отмечается склонность к рецидивам. В отдельных случаях наблюдается постепенная трансформация очага экзематида в типичную нуммулярную экзему с образованием микровезикул, микроэрозий и капельного мокнутия.

Рис. 138. Экзематид.

При посеве чешуек, взятых из очагов экзематида, в них обнаруживают, как правило, стрептококки.

Экзематид следует дифференцировать от розового лишая, псориаза, себорейной экземы. Пятна розового лишая имеют круглые или овальные очертания и шелушатся только в центре. Первичным элементом кожной сыпи при псориазе является папула, при поскабливании ее выявляется патогномоничная триада: симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.

Себорейная экзема (син.: себорейный дерматит, себореид). Развивается у больных себореей на так называемых себорейных местах: в области грудины, между лопатками, в носощечных складках, на волосистой части головы (рис. 168.1, 185). Очаги поражения представляют собой бляшки, образованные в результате слияния милиарных папул желтовато-розового цвета, покрытых жирными чешуйками. Края бляшек четкие, круто об-рывающиеся. За счет периферического роста, слияния друг с другом и разрешения в центре бляшки могут приобретать кольцевидные, гирляндообразные очертания. Иногда за счет центрального разрешения очагов поражения образуются кольцевидные фигуры.

Себорейную экзему следует дифференцировать от экзематида (рис. 138) и псориаза (рис. 1, 1.1, 3, 6.2, 33, 33.1). От экзематида она отличается отсутствием при поскабливании точечных эрозий, своеобразной локализацией и характером чешуек. Для псориаза характерны более обильное шелушение, более выраженная воспалительная инфильтрация и триада симптомов.

Патогистология. Гистопатологическая картина себорейного дерматита неспецифична. В роговом слое отмечается очаговый паракератоз, иногда скопления нейтрофилов, напоминающие микроабсцессы Мунро при псориазе. Характерен также акантоз, удлинение эпидермальных отростков и умеренный спонгиоз. В дерме отмечается умеренно выраженный хронический воспалительный инфильтрат. Наличие очагов спонгиоза отличает себорейный дерматит от псориаза (Левер).

Посттравматическая экзема возникает после заживления раны. В этих случаях создается постоянное раздражение отдельных ветвей кожных нервов (образование невром, зажатие нерва в рубце), ведущих к развитию функциональных изменений кожи дистальнее места расположения рубца (рис. 134, 135). Снятие этих раздражителей путем нейрохирургического вмешательства способствует нормализации функционального состояния кожи и излечению экземы.

Сухая экзема (син.: eczema craquelatum) означает «потрескавшаяся» - как старый фарфор или керамическая плитка. Сухой экземой часто страдают пожилые люди, особенно мужчины. Обычно она возникает зимой и возникает на бедрах (рис. 140, 140.1), голенях, предплечьях или кистях, иногда на туловище. Характерна сухая потрескавшаяся кожа и легкое шелушение. Длительность заболевания – от нескольких недель до нескольких месяцев.

Рис. 140. Сухая экзема.

Патогистология. Гистопатологическая картина (спонгиоз) напоминает другие зудящие дерматиты.

Профессиональная экзема. Помимо того, что экзематозный процесс возникает первично, самостоятельно (так называемая истинная экзема) или на фоне инфекционных очагов (микробная экзема), он может развиться из аллергического дерматита. Поскольку в большинстве случаев экзематизируется профессиональный аллергический дерматит, эту форму экземы принято называть профессиональной.

Патогистология. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживаются паракератоз, очаговый спонгиоз и мелкие, нередко многокамерные, полости в надсосочковой части шиповатого слоя, непосредственно под роговым слоем. Полости содержат небольшое количество лимфоцитов, реже - нейтрофилов (микробная экзема). В дерме - периваскулярные, преимущественно лимфоцитарные, инфильтраты и отек сосочкового слоя. При хроническом течении экземы в эпидермисе выявляются паракератоз, межсосочковый акантоз, сочетающийся с очаговым спонгиозом и мелкими полостями; в дерме - выраженная инфильтрация сосочков и подсосочковой части, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами.

ВАЖНО! Самые лучшие результаты лечения получены пациентами, получавшими «Духовно ориентированную терапию кожных больных».

Не отчаивайтесь! Смотрите  «Результаты»  «ДО»  и «ПОСЛЕ» терапии.

Внимание! Очень важно соблюдение пациентом гипоаллергенной диеты (смотри в «Школе больного» соответствуюющую статью: «Роль диеты в терапии больных псориазом»). Диета при экземе такая же.

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

Литература

1. Терлецкий О. В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терапия. – СПб. : ДЕАН, 2007. – 512 с.

2. Терлецкий О. В. Псориаз и другие кожные заболевания. Терапия, диета, рецепты блюд. –СПб.: ДЕАН, 2010. – 384 с.

3.  Самцов  А.В., Барбинов В.В., Терлецкий О.В. Сифилис. Медицинский атлас. –СПб., ДЕАН, 2007. –192 с.