Психологическая характеристика и психофармакотерапия больных псориазом

УДК 616.5–091.8 (084.42)

Терлецкий О. В.

Канд. мед. наук, врач дерматовенеролог

Статья в  журнале «Вестник психотерапии» 2011 года: № 39 (44), http://www.arcerm.ru/vestnik-psihoterapii.html

Введение

Псориаз – хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз многофакториального генеза, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов с нарушением процессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [11, 12]. Как видно, в современном определении псориаза нет ни слова о состоянии высшей нервной деятельности (ВНД). Это, на наш взгляд, не совсем корректно, так как состояние ВНД больного играет существенную роль в развитии и течении псориаза [4, 5, 6, 8, 11, 12]. Этот недуг известен с давних времен и является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, составляет от 14,6 до 24 % всех кожных заболеваний. О псориазе говорят, что это одно из «проклятий рода человеческого» [11]. В развитых странах псориазом страдает 1/2–2 % населения. В мире псориазом болеет более 100 млн человек [5]. Псориаз редко встречается у японцев, эскимосов и уроженцев Западной Африки, крайне редко – у северно- и южноамериканских индейцев. В Индии и на Маврикии удельный вес больных псориазом среди населения составляет 17–19 %. В последние годы наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, учащение случаев регистрации тяжелых форм (псориатического артрита, псориатической эритродермии, пустулезного псориаза), нередко приводящих к инвалидизации и летальным исходам [11].

Причина псориаза остается невыясненной. Многие исследователи обращают внимание на семейный характер псориаза и признают его генетическую природу. Наследственный псориаз наблюдали в интервале от 4,4 до 36,0 % случаев [4, 5, 6, 11, 12].

В работах многих авторов указывается на стрессорный механизм развития псориаза [4, 5, 6, 8, 11, 12]. Ключом к пониманию неразрывной связи ВНД и кожи является тот факт, что в развитии кожи, как и нервной системы, важную роль играет один и тот же зародышевый листок – эктодерма [14].

В изучении псориаза значительную роль сыграла и отечественная дерматологическая школа, в частности А.Г. Полотебнов (1838–1907) – первый русский профессор-дерматолог, ученик С.П. Боткина, справедливо признанный отцом отечественной дерматологической школы. Анализируя патогенез псориаза, А.Г. Полотебнов пришел к выводу, что при этой болезни речь идет о функциональном и вазомоторном неврозах, которые могут быть унаследованы либо приобретены. Он рассматривал псориаз в тесной связи с патологией внутренних органов, обменом веществ и состоянием ВНД, подчеркивал значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза и описал симптоматику костно-суставных поражений при этом дерматозе [6, 11, 12].

А.Г. Полотебнов критиковал господствовавшие дерматологические школы Западной Европы (Hebra и Kaposi), которые отрицали влияние ВНД на кожные болезни. «К больному относятся совершенно как к камню, обросшему мохом. Положите такой камень на несколько часов в ванну или заверните его а-ля-Присниц – мох размякнет, отвалится – точь-в-точь как псориатические чешуи – и вы вынете камушек чистеньким» [6]. Он считал, что необходимо лечить больных, а не внешние проявления болезни в виде сыпей.

«Психический компонент имеет влияние на течение псориаза. Усиление расстройства наблюдается на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, таких как переживания потери объекта, угрозы безопасности и здоровью больных. По-разному меняется самооценка больных.

Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность, с одной стороны, и выраженное поведенческое отреагирование – с другой. Больные псориазом склонны также к демонстративности» [4].

Последняя четверть XX и первое десятилетие XXI в. характеризуются неуклонным ростом стрессогенности жизни, что не проходит для здоровья человека бесследно. Отрицательные эмоциональные импульсы дестабилизируют функциональное состояние систем через подкорковые структуры, в связи с чем на первый план выходят не классические органические заболевания, а функциональные расстройства различных органов и систем – перманентные соматоформные дисфункции (ПСД) [8, 11, 12]. ПСД являются основным звеном в патогенезе многих заболеваний, которые характеризуются дизрегуляцией взаимовлияний центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем, приводящие к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза [8, 11, 12]. ПСД развиваются у лиц преимущественно в возрасте от 16–18 до 35–40 лет (известно, что в этом возрасте человек чаще всего заболевает псориазом), но при наличии определенных травмирующих социально-психологических и эмоционально-стрессорных факторов они могут возникать в любом возрасте [8, 11, 12].

Разные кожные реакции выступают как своеобразное зеркальное отображение внутреннего и, в частности, эмоционального состояния человека. В роли «кинетических эквивалентов» [8] эмоциональных чрезмерных перегрузок выступают, наряду с другими соматическими нарушениями, псориаз и красный плоский лишай, универсальный (или локальный) зуд и рецидивирующая крапивница, нейродермит и экзема.

Неуклонный рост стрессогенности жизни пациентов приводит к более агрессивному течению псориаза и не способствует успешной терапии этого заболевания. Много вопросов возникает по выбору терапии этого трудно курабельного заболевания.

Между вегетативной и центральной нервными системами существует тесная связь, обусловленная выполнением общей регулирующей функции, поэтому при нарушении функции одной системы изменяется функция другой.

Правильное мышление больного является важной составляющей победы над псориазом. Желание справиться с проблемой должно основываться на достоверных сведениях о ней. Без слаженной работы всех тонких механизмов ВНД добиться цели не представляется возможным. А нормальная работа центральной нервной системы зависит от состояния психики человека. Мотивация на победу – залог успеха! Что же происходит на практике?

В развитии патологических расстройств большое значение приобретает механизм «порочного круга» или «порочной спирали» [2]. Через подкорковые структуры отрицательные эмоциональные импульсы, связанные с психическими нарушениями, запускают механизм «порочного круга» или «порочной спирали», что дестабилизирует функциональное состояние систем и может вызвать развитие или обострение различных психогенно обусловленных заболеваний, в том числе псориаза [8, 11].

В процессе изучения литературных источников, посвященных псориазу, стало понятно, что работ, исследующих психические нарушения у больных этим дерматозом мало. Известно только, что пациенту, имеющему психические нарушения, принято рекомендовать «психотерапию». Чтобы понимать дальнейший ход мыслей, разберемся с терминологией. Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление души» или «лечение души».

Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 г. Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX в. [2]. Изучением закономерностей развития и функционирования психики занимается наука психология. Лечением души занимаются психотерапевты, психиатры и священники (отцы духовные).

Профессор хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкий (Святитель Лука, 1877–1961) в своей замечательной книге «Дух, душа и тело», в которой доказывает, что ничто не препятствует гармоничному сочетанию веры и науки, выразил свое понимание психики человека и отношение к психотерапии.

Он справедливо считал, что «общеизвестно могущественное влияние психики больного на течение болезни. Состояние духа больного, его доверие или недоверие врачу, глубина его веры и надежды на исцеление или, наоборот, психическая депрессия, вызванная неосторожными разговорами врачей в присутствии больного о серьезности его болезни, глубоко определяют исход болезни. Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного, – общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней» [9, 10]. Обратим внимание на фразу: «…духовном воздействии врача на больного…».

Таким образом, чтобы добиться хороших результатов в терапии псориаза, лечащий врач обязан, воздействуя как на психические, так и на соматические симптомы своего пациента, максимально уменьшить груз его психологических проблем.

Итак, перманентные соматоформные вегетативные дисфункции создают условия к формированию психических нарушений [12] у больных псориазом, а они, в свою очередь, усиливают ПСД. В целом, у некоторых пациентов это приводит к развитию психопатологической симптоматики, что отражается на течении соматических нарушений [11]. В таком случае речь идет о «психосоматике», – автором термина считается немецкий врач Heinroth (1773–1843), ставший позднее ординатором психиатрии в Лейпциге. В 1818 г. он сформулировал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием». Jacobi, напротив, ввел в 1822 г. понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний [4].

Психические нарушения отрицательно сказываются на физическом состоянии больного псориазом, на его качестве жизни и коморбидности. В последнее время в дерматологической литературе часто обсуждается проблема коморбидности при псориазе. Коморбидность (К) (лат. со – приставка, вместе, morbus – болезнь) – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая К.) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая К.). Самыми частыми коморбидностями при псориазе признаются: псориатический артрит, ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, депрессивные состояния [3, 15, 16, 17],  сахарный диабет  [5].

Более высокий риск развития этих коморбидных состояний у больных псориазом доказали результаты большого ретроспективного анализа двух групп больных: с псориазом и другими дерматозами (общее число около 50 тыс. больных). Кроме этого, оказалось, что аналогичные тенденции наблюдаются между группами больных тяжелым и нетяжелым псориазом [3].

По данным некоторых авторов, частота коморбидностей при псориазе может достигать высоких показателей: псориатический артрит (27,5 %), гипертонии (21,1 %), гиперлипидемии (18,4 %), депрессии (15,3 %) [3, 15, 16, 17]. По данным различных авторов, депрессии у больных псориазом встречаются от 24 до 58 % случаев. В значительном числе наблюдений могут отмечаться атипичные депрессии, протекающие в форме непродолжительных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте [7].

Стало быть, для объективного понимания патогенеза псориаза необходимо учитывать недостаточно изученную коморбидность: эмоциональные расстройства этих людей. В нашем исследовании у больных псориазом психологические проблемы были выявлены у всех без исключения, даже когда пациент на первичном приеме утверждал, что их у него нет. Затем в процессе обследования оказывалось, что они у него присутствуют, а утверждение, что психических нарушений нет, носило защитный характер.

Больной пытался «отгородиться» от этих проблем, как бы не замечая их. В силу этого при подборе терапии конкретному больному важным становится диагностика всего комплекса коморбидностей и его воздействия на качество жизни пациента. Необходимо прежде всего оценить степень выраженности каждого коморбидного состояния и его влияния в целом на больного псориазом.

Повышенная впечатлительность, избыточное реагирование и эмоциональная включенность в происходящие события, излишний эмоциональный контакт с миром, эмоции, связанные с неотреагированным гневом и тревогой, часто приводят к обострению или рецидиву заболевания [8].

В связи с отсутствием данных о влиянии анксиолитика атаракса (гидроксизина) на психические функции у больного, сопутствующие аллергические заболевания, зуд, сроки госпитализации (амбулаторного лечения) больных псориазом и было проведено настоящее исследование.

Фармакологическое действие атаракса заключается в выраженном седативном, антигистаминном (блокатор H1-рецепторов), противозудном эффекте, М-холиноблокирующей и умеренной анксиолитической активности (anxiolytica от лат. anxietas – тревожное состояние, страх + греч. lytikos – освобождающий, избавляющий). В связи с наличием у атаракса таких полезных для больных псориазом свойств нам представляется перспективным дальнейшее изучение этого препарата.

Цель исследования – изучить эмоциональные расстройства больных псориазом по шкале самооценки Спилбергера – Ханина; на основании изучения психических нарушений у больных псориазом разработать метод лечения больных псориазом с использованием анксиолитика атаракса в комплексном лечении этого заболевания.

Задача исследования – разработать оптимальный метод лечения, позволяющий в кратчайшие сроки добиться разрешения псориатических элементов, сократить сроки госпитализации (амбулаторного лечения) больных псориазом и существенно продлить ремиссию заболевания.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 179 больных с распространенным вульгарным псориазом (118 мужчин и 61 женщина) в возрасте от 8 до 82 лет. Все больные страдали клинической разновидностью – хронический бляшечный псориаз. Прогрессирующий период был установлен у всех больных. Пациенты с псориатическим артритом, пустулезным псориазом, каплевидным псориазом и псориатической эритродермией в исследование не включались. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 55 лет. Контрольную группу (КГ) составили 52 здоровых лица.

Индекс PASI у всех пациентов до лечения составлял 10–72 балла. PASI (Psoriasis Area and Severity Index; индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса) – это чисто клиническая система оценки, с помощью которой определяется площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов. После лечения он был менее 10–30 баллов.

По клиническому течению больные псориазом были разделены на 3 подгруппы: 1-я (53 пациента) – тяжелое течение, 2-я (95 больных) – умеренной тяжести, 3-я (31 больной) – легкой тяжести.

С целью определения эффективности анксиолитика атаракса в комплексном лечении псориаза вне зависимости от тяжести заболевания все больные были равномерно распределены на 2 группы. Удельный вес легких, умеренных и тяжелых больных в этих группах был одинаков. Всем пациентам была назначена гипоаллергенная диета. В I (64 пациента) и в II (115 пациентов) группах осуществлялась одинаковая общая и наружная терапия. Отличие состояло в том, что пациентам из I группы атаракс не назначался, а во II – назначался по 25 мг/сут на ночь в течение 1 мес. Общая терапия состояла из «венгерской схемы» с 10 %-ным глюконатом кальция, а наружная – из крема, имеющего в своем составе пентоксифиллин и 3 %- ный нафталан. Все перечисленные субстанции были преобразованы в липосомальную форму [1, 11]. Сочетание данных препаратов в составе крема оказывает комплексное биорегулирующее действие на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов [1, 11].

Все наблюдаемые пациенты предъявляли жалобы на субъективные ощущения, сопровождающие элементы сыпи. Зуд беспокоил 75 больных (42 %). Кроме того, отмечалось появление новых высыпаний, сухость, чувство жжения, стягивания кожи.

С помощью карт-опросников у больных псориазом выявляли сопутствующие психические расстройства.

Тревожность у больных псориазом изучали по шкале самооценки Спилбергера – Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент – реактивной тревожности (РТ) (как состояние) и личностной тревожности (ЛТ) (как устойчивой характеристики человека). Тест разработан Ч.Д. Спилбергером (США) и адаптирован Ю.Л. Ханиным [13] .

РТ, или ситуационная тревожность, обусловливается ситуационным напряжением, беспокойством, тревожностью. Повышенная РТ вызывает нарушения внимания, иногда и тонкой координации движений [8]. ЛТ характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревожности.

Высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с 34эмоциональными и невротическими срывами и психогенно обусловленными заболеваниями. Результаты оценивались в баллах:

– менее 30 баллов – низкая тревожность;

– от 30 до 45 баллов – умеренная тревожность;

– свыше 45 баллов – высокая тревожность.

Результаты и их анализ

При изучении тревожности оказалось, что в КГ показатели ЛТ и СТ можно было характеризовать как низкие и средние (табл. 1). Высокий уровень РТ был выявлен в основном у больных тяжелыми формами псориаза.

В остальных случаях он не отличался от уровня тревожности здоровых лиц. Более информативным оказалось изучение уровня ЛТ. Наиболее высокий показатель ЛТ – (64,2 ± 1,3) балла – был выявлен в группе больных тяжелыми формами псориаза.

Во всех группах наблюдалась связь между величиной уровня ЛТ и тяжестью течения псориаза. На фоне снижения (нормализации) уровня ЛТ наблюдалось уменьшение площади псориатических высыпаний и снижение интенсивности зуда. Более выражена эта тенденция была у больных II группы, получавших атаракс.

Для лиц с высоким уровнем ЛТ характерна предрасположенность воспринимать достаточно широкий круг жизненных ситуаций как угрожающие и реагировать на них длительным состоянием напряжения (эмоции, беспокойство, озабоченность, внутреннее волнение). Таким образом, больные псориазом отличаются от здоровых лиц более высокой РТ и ЛТ.

Можно предположить, что у больных псориазом существует постоянная повышенная готовность к развитию стрессовых ситуаций. Кроме того, само заболевание для пациентов с псориазом является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой.

С помощью карт-опросников у больных псориазом выявлены сопутствующие психические расстройства (табл. 2). Необходимо отметить, что у одного пациента, как правило, наблюдали сочетание нескольких психических расстройств. Самыми частыми психическими нарушениями у больных псориазом оказались зависимое поведение, навязчивые идеи, неврастении, страхи (табл. 2).

Кроме указанных, у больных псориазом выявляются и другие симптомы психических расстройств: нарушение сна, снижение настроения, расстройства когнитивной сферы, мышления, утомляемость от зуда. Эти факторы, в свою очередь, ведут к плохой социальной адаптации.

При определении эффективности анксиолитика атаракса в комплексном лечении псориаза были получены следующие результаты:

1) во 2-й и 3-й подгруппах у трех пациентов наблюдались осложнения по типу крапивницы (1) и токсидермии (2). Развитие этих реакций мы связываем с высоким аллергенным фоном у пациентов c вульгарным псориазом [11, 15];

2) в I группе больных (без атаракса) разрешение псориатических бляшек наступало на (32 ± 3) день с начала терапии;

3) во II группе (с атараксом) такой же результат достигался на (21 ± 3) день с начала терапии;

4) все пациенты отмечали положительный эффект от наружной терапии и без особых усилий выполняли рекомендации по диете.

Установлено достоверное (p < 0,05) различие между I и II группой больных псориазом. Лучшие результаты у больных псориазом из II группы связываем с применением атаракса.

Выводы

Больные псориазом отличаются от здоровых лиц более высокими показателями ЛТ и РТ. РТ была увеличена у 53 (29,7 %) больных тяжелой формой псориаза; ЛТ была увеличена у 148 (82,7 %) пациентов с тяжелой и умеренной формой заболевания.

В результате проводимой терапии в I и II группах наблюдалась положительная динамика, однако лучшие результаты были получены у пациентов из II группы, получающих атаракс. У них раньше на (11 ± 3) дня в сравнении с I группой наступало разрешение псориатических бляшек. Исследование показало, что атаракс необходимо более широко использовать в комплексной терапии вульгарного псориаза, особенно на начальном этапе лечения, у пациентов, имеющих психологические проблемы. 

ВАЖНО! Самые лучшие результаты лечения получены пациентами, получавшими «Духовно ориентированную терапию кожных больных». 

Не отчаивайтесь! Смотрите  «Результаты»  «ДО»  и «ПОСЛЕ» терапии.

Желаю Вам, дорогие друзья, душевного  и телесного здоровья! 

ИЗДАНА НОВАЯ КНИГА:

 «РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ РАЗНЫХ ФОРМ ПСОРИАЗА И ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА».

АННОТАЦИЯ

Настоящее руководство появилось в связи с неоднократными обращениями врачей дерматологов к авторам с просьбой: 1) создать обобщающую работу, позволяющую объективно изучить псориаз с медицинской и православной точки зрения; 2) на основании этих знаний выстроить безопасную и полезную для физического и духовного здоровья больного систему противодействия болезни согласно учению Святого Евангелия и святых отцов.

Авторы видят причину происхождения псориаза не только в генетической предрасположенности человека к болезни тела, но и в состоянии его ЦНС, души и духа. Проявления псориаза на коже человека они расценивают, как попытку организма избавиться от эмоционального напряжения, внутренних и внешних токсинов. Без понимания происходящего и правильного мышления пациента эта цель недостижима.

Обращается внимание читателя на сложности терапии псориаза, связанные с духовными и иными проблемами пациентов. Доводится методика духовно ориентированной терапии в «Школе больного псориазом», отражающая основные принципы лечения духа, души и тела, вполне применимые при лечении псориаза и других хронических дерматозов.

Кроме того описано лечебное питание для дерматологических больных; даются советы лечащего врача, как победить болезнь.

Монография предназначена для дерматологов, микологов, психологов, психотерапевтов, врачей общей практики, педиатров, терапевтов, студентов медицинских вузов, училищ, больных псориазом.

© Коллектив авторов, 2014

Авторский коллектив: Олег Васильевич Терлецкий, канд. мед. наук – предисловие, введение, гл. 1-6, изображения, таблицы 1-18, фотографии, рисунки, обложка; Константин Игоревич Разнатовский, докт. мед. наук, профессор – пар. 6.2, 6.4, 6.12, таблица 19 (в соавторстве с О. В. Терлецким), пар. 6.9 (в соавторстве с О. В. Терлецким и М. В. Легеевым); Григорий Игоревич Григорьев, заслуженный врач РФ, докт. мед. наук, профессор, священник, магистр богословия – гл. 6 (в соавторстве с О. В. Терлецким); Михаил Викторович Легеев, канд. богословия, священник – пар. 6.9 (в соавторстве с О.В. Терлецким и К.И. Разнатовским).

Все права защищены. Правообладателем в отношении исключительного права на любые материалы, опубликованные в настоящем издании, в том числе тексты, таблицы, изображения (фотографии, рисунки, обложка) принадлежат Олегу Васильевичу Терлецкому. Любое копирование, воспроизведение и иное использование материалов без письменного согласия Олега Васильевича Терлецкого запрещено. 

Отзывы и пожелания по книге просьба присылать по электронной почте: DocTerl@yandex.ru.

Литература

1. Грегориадис Г. Липосомы в биологических системах : пер. с англ. / Г. Грегориадис, А. Аллисона. – М. : Медицина, 1983. – 384 с.

2. Карвасарский Б.Д. Психотерапия / Б.Д. Карвасарский. – М. : Медицина, 1985. – 304 с.

3. Кочергин Н.Г. Псориаз: последние новости / Н.Г. Кочергин //Дерматология. 2007. – № 2. – С. 14–17. – (Прилож. к журн. Consilium Medicum).

4. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача /Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. – СПб. : НИПИ им. В.М. Бехтерева, 1994. – 245 с.

5. Пегано Дж.О.А. Лечение псориаза – естественный путь : пер. с англ. / Д.О.А. Пегано ; под ред. Н.Г. Короткого. – М. : Кудиц-Образ, 2009. – 264 с.

6. Полотебнов А.Г. Дерматологические исследования / А.Г. Полотебнов. – СПб., 1886–1887. – Т. 1/2. – С. 300–350.

7. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова, В.А. Волнухин. – М. : КМК : Автор. акад, 2007. – 300 с.

8. Разнатовский К.И. Роль социально-психологических и эмоционально-стрессовых факторов в развитии гемодинамических и гормональных нарушений при дерматозах ладонно-подошвенной локализации и методы их комплексной нейрорегуляторной коррекции : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Разнатовский К.И. – СПб., 1997. – 290 с.

9. Святитель Лука, Архиепископ Симферопольский и Крымский. Избр. творения / под общ. ред. Митрополита Ташкентского и Среднеазиатского Владимира. – М.: Сибирская Благозвонница, 2007. – 767 с.

10. Святитель Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело / Войно-Ясенецкий. – М. : Изд-во им. святителя Льва, папы Римского, 2009. – 149 с.

11. Терлецкий О.В. Псориаз и другие кожные заболевания: терапия, диета, рецепты блюд / О.В. Терлецкий. – СПб. : ДЕАН, 2010. – 384 с.

12. Терлецкий О.В. Психологические проблемы у больных псориазом / О.В. Терлецкий // Церковь и медицина : церк.-мед. журн.-альманах. – 2011. – № 7. – С. 103–110.

13. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера / Ю.Л. Ханин. – Л. : НИИ ФК, 1976. – 18 с.

14. Хэм А. Гистология: руководство : в 4 т. : пер. с англ. / А. Хэм, Д. Кормак ; под ред. Ю.И. Афанасьевой, Ю.С. Ченцова. – М. : Мир, 1982. – Т. 1. – 272 с.

15. Christophers E. Comorbidities in psoriasis / E. Christophers // Clin. Dermatol. – 2007. – Vol. 25. – P. 529–534.

16. Henseler T. Disease concomitance in psoriasis / T. Henseler, E. Christophers // J. Am. Acad. Dermatol. – 1995. – Vol. 32. – P. 982–986.

17. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening / Kimball A.B., Gladman D., Gelfand J.M. [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. – 2008. – Vol. 58. – P. 1031–1042.